ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

При анализе вопросов патогенеза наибольшее внимание уделено гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, так как именно эта форма определяет социально-экономиче-скую значимость всей проблемы сальмонеллеза. Нами показано, что развитие интоксикации при гастроинтестинальной форме сопровождается ответной реакцией макро-организма, заключающейся в резком усилении под влия-нием эндотоксина синтеза тканевых гормонов – проста-гландинов. Вместе с тем пока нет явного ответа на во-прос о причинах исключительного многообразия клини-ческих вариантов сальмонеллезной инфекции у человека. Видимо, широчайший спектр клинических вариантов саль-монеллеза от так называемого транзиторного (здорового) бактерионосительства до клинически выраженных гастро-интестинальных и генерализованных форм определяется адаптационным потенциалом макроорганизма. Именно этот потенциал, под которым мы понимаем состояние иммунных и неиммунных факторов защиты желудочно-кишечного тракта, специфической и неспецифической иммунореактивности, а также состояние систем биологи-ческой регуляции на молекулярном, клеточном и органном уровнях, определяет возможность инвазии возбудителя во внутреннюю среду организма с последующим в одних случаях развитием частичной толерантности к нему и ответной реакции на микроб и его токсические субстан-ции – в других.

На течение инфекционного процесса, безусловно, ока-зывают влияние биологические свойства микроорганизма, механизм заражения, генотипические особенности макро-организма. Ярким доказательством роли адаптационных реакций в развитии инфекционного процесса является отличие течения сальмонеллеза у детей и лиц пожилого возраста. По данным И. И. Корниловой (1979), О. А. Ду-наевского и В. А. Постовита (1982), сальмонеллез у лиц пожилого и старческого возраста протекает значительно тяжелее, чем у молодых людей. К особенностям течения сальмонеллеза в пожилом и старческом возрасте О. А. Ду-наевский и В. А. Постовит (1982) относят высокую и достаточно продолжительную лихорадку, частую рвоту, ббльшую продолжительность болей в животе и диарею при большой частоте жидкого стула. В этой возрастной группе наблюдается продолжительное выделение копро-культур сальмонелл. На преобладание тяжелого течения гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вари-антов сальионеллеза у лиц старше 60 лет указывает так-же Ц. Я. Минсбарг (1984). В. А. Постовит и К. Н. Ива-нов (1982), изучив клиническую картину сальмонеллеза у 100 человек в возрасте старше 60 лет, пришли к выводу о большей распространенности поражений желудочно-кишечного тракта у этих больных. Об этом свидетельство-вали более частое по сравнению с лицами молодого воз-раста развитие, патологического процесса в толстой кишке, продолжительное бактериовыделение и замедленная нор-мализация стула. В старшей возрастной группе чаще от-мечались нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Более тяжелое течение сальмонеллеза в старших воз-растных группах может быть связано с наличием сопут-ствующих заболеваний. Исходя из нашей концепции о роли механизмов адаптации в генезе синдрома интоксика-ции, мы допускаем, что особенности течения болезни за-висят и от состояния приспособительных реакций орга-низма. Например, у грудных детей сальмонеллез протека-ет тяжелее, чем у детей 3-7 лет [Коршунов М. Ф., 1978]. При сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium, явления гемоколита наблюдались у 32,3% детей в возрасте 1-3 мес, у 34,7% – 3-6 мес, у 29,2% – 6-9 мес, у 25,7% – 9-12 мес, у 16,3% – 1-3 лет, у 9,5% детей в возрасте 3-7 лет и только у 4,9% детей старше 7 лет.

На некоторые отличия клинического течения гастро-интестинальной формы сальмонеллеза при спорадической и групповой заболеваемости указывают А. Ф. Подлевский и соавт. (1981), В. Ф. Падуре и Л. Г. Фрейдина (1983), Ц. Я. Минсбарг (1984). В случаях групповой заболевае-мости чаще регистрируются озноб, длительная лихорадка, явления гастроэнтерита. Наблюдая групповую вспышку у лиц юношеского возраста (14-16 лет), В. Ф. Падуре и Л. Г. Фрейдина (1983) отметили наличие жидкого стула с примесью слизи и крови в 21% случаев. Гастроэнтеро-колический вариант сальмонеллеза был у 18% заболев-ших, энтероколитический – в 9,4% случаев. По данным M. Horwitz и со авт. (1977), во время большой вспышки сальмонеллеза, вызванной S. neuport, только у части больных инкубационный период продолжался 3 дня и дольше. В то же время при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, при которых отмечался главным образом контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубационный период удлинялся до 3-8 дней [Килессо В. А. и др., 1970].

Большинство исследователей полагают, что при пищевом факторе передаче инкубационный период длится от 13 до 36 ч с колебаниями от 6 до 96 ч. При анализе длительности инкубационного периода у 1306 больных сальмонеллезом Т. И. Дмитровская (1971) пришла к выводу о том, что у 65,2% он не превышал 1 сут. Лишь у 0,9% больных он продолжался более 3 сут. По данным Р. И. Рудаковой (1973), у 89,1% больных инкубационный период не превышал 24 ч.

Можно предположить, что групповые и спорадические случаи отличаются прежде всего по механизму инфицирования. Превалирование пищевого пути, наблюдаемое при групповой заболеваемости, вероятно, обеспечивает поступление большей, чем при спорадических случаях, дозы возбудителя, что и вызывает некоторые особенности клинического течения.

Принято считать, что серовар возбудителя не оказывает какого-либо влияния на течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Мы полностью разделяем это мнение, однако, по данным М. В. Становской и М. Р. Ахметовой (1982), при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurim, патологический процесс в толстой кишке наблюдался в 4 раза чаще, чем при заболеваниях, вызванных другими сероварами сальмонелл.

Многие вопросы, касающиеся процессов инвазии сальмонелл, лиганд-рецелторного взаимодействия бактерий со специфическими структурами желудочно-кишечного тракта, влияния генотипа человека на эти процессы, еще только ставятся на обсуждение. Не вызывает сомнений, что решение этих проблем даст ответы на вопросы о причинах столь широкого разнообразия клинических проявлений сальмонеллеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Значительная вариабельность клинического течения сальмонеллеза породила множество схем классификации этого заболевания. В историческом плане каждая из них отражает существующие представления о патогенезе сальмонеллеза и обобщает накопленный клинический опыт [Билибин А. Ф., 1962| Шур И. В., 1970; Дмитровская Т. Ж, 1971; Блюгер А. Ф. и др., 1975; Поставит В. А., 1978].

Большинство известных класификаций сальмонеллеза основано на принципе выделения того или иного клиниче-ского синдрома, который, как известно, определяется преимущественной локализацией патологического процес-са. Авторы всех предложенных классификаций клиниче-ското течения сальмонеллеза едины в том, что чаще всего патологический процес локализуется в желудочно-кишеч-ном тракте с преимущественным, поражением желудка„ тонкой и толстой кишки, что и послужило основанием выделения гастроинтестинальной формы этого заболева-ния. Совершенно естественно, что клиническая классифи-кация не может, охватить всей совокупности возможных клинических проявлений инфекционного, заболевания, так как в ней отражается субъективный подход автора к про-блеме, в ряде случаев она отражает влияние конкретных условий, таких, как особенности краевой патологии, воз-раст наблюдаемого контингента больных, недостаточную диагностику микст-инфекций и т. п. Известны переходные формы сальмонеллеза, что может указывать на продол-жающуюся эволюцию кишечных инфекций, [Гуревич Е. С, 1957; Минсбарг Ц. Я., 1984].

Одной из самых удачных является схема классифика-ции сальмонеллеза, предложенная А. Ф. Блютером и И. Н. Новицким (1974). Мы полагаем, что эта схема наи-более полно отражает решенные и нерешенные вопросы клиники и патогенеза сальмонеллеза (табл. 8).

Таблица 8.
Клинико-патогенетпческая классификация сальмонеллезнои инфекции

В основе этой классификации лежат пять принципов, характеризующих эпидемиологические, клинические и па-тогенетические особенности сальмонеллезной инфекции.

Первый принцип отражает пути поступления сальмо-нелл в организм. Выделение эндогенного пути, с нашей точки зрения, вполне оправдано, но euro определение в, практической деятельности врача затруднено.

Наибольшее значение для правильного анализа про-блемы сальмонеллеза имеет третий принцип, в соответ-ствии с которым предложено учитывать 2 типа течения инфекционного процесса – с клинической манифестацией и без нее. Выделение латентной (хронической) и инаппа-рантной (острой) форм инфекционного процесса давно используется в клинической вирусологии и вполне оправдано для бактериальных инфекций. Однако необходимо признать, что практический врач порой не имеет достаточ-ных методических средств для правильного анализа и по-следующего учета этих вариантов течения сальмонеллез-ной инфекции. Несколько условным выглядит выделение острой лихорадочной формы сальмонеллеза.

Предпринимаются попытки создания единой классифи-кации клинического течения сальмонеллеза у детей и взрослых, в которой выделяют следующие формы [Минс-барг Ц. Я., 1984]:

1. Гастритическую.

2. Гастроэнтеритическую.

3. Энтеритическую.

4. Гастроэнтероколитическую.

5. Энтероколитическую.

6. Гриппоподобную (респираторную).

7. Тифоподобную.

8. Септическую.

Кроме того, выделяют субклиническую форму и бак-терионосительство – острое, транзиторное и хроническое. Наибольшее распространение получила классификация, разработанная сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии М3 СССР и кафедры инфекционных болезней ММСИ им. Н. А. Семапгко, которая рекомендована Министерст-вом здравоохранения РСФСР (1981) для практического использования.

I. Гастроинтестинальная форма:

1) гастритический вариант;

2) гастроэнтеритический вариант;

3) гастроэнтероколитический вариант.

II. Генералиэованная форма:

1) тифоподобный вариант;

2) септикопиемический вариант.

III. Бактерионосительство:

1) острое;

2) хроническое;

3) транзиторное.

Мы использовали именно эту классификацию, так как она, с одной стороны, отражает накопленный опыт в изу-чении клиники, диагностики и патогенеза сальмонеллеза, а с другой – удобна в арактической деятельности. В со-ответствии с классификацией выделялись степени тяже-сти и обезвоживания организма больных при гастроинтес-тинальной форме сальмонеллеза. В связи с тем, что до последнего времени используются и другие классифика-ции и существует реальная необходимость сопоставления результатов исследования различных ученых, мы приво-дим схемы клинической оценки тяжести течения гастро-интестинальной формы (табл. 9) и степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (табл. 10).

Таблица 9.
Схема клинической оценки тяжести гаетроинтестинальной формы сальмонеллеза 

Таблица 10.
Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях
(по В. И. Покровскому, 1978) 

ГАСТРОННТЕСТННАЛЬНАЯ ФОРМА САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Клинические проявления сальмонеллеза изучены доста-точно полно. По мнению большинства исследователей, чаще регистрируется гастроинтестинальная форма заболе-вания. Так, по данныи Н. И. Лебедева (1972), она на-блюдалась у 79,17о из 888 обследованных больных. М. В. Становская, М. Г. Ахметова (1980), Т. В. Дука и соавт. (1981) эту клиническую форму отмечали у 85,7 и 95% больных соответственно.

По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), только гастроэн-теритический вариант этой формы отмечается у 80-90% больных. По мнению В. А. Постовита (1984), гастроинтестинальная форума забо-левания является преобладающей, тогда как тифоидная и сетгтиче-ская встречаются лишь у 0,3-1,2% больных. По данным Ц. Я. Минсбарга (1984), гастроинтести-.нальная форма наблюдалась у 94,6% взрослых и детей, больных сальмонеллезом.

В соответствии с данными Ц. Я. Минсбарга (1984), чаще ре-гистрировались тастроэнтероколи-тический (30,1%) и энтероколити-ческий (30,9%) варианты гастро-интестинальной формы, в то время как гастроэнтеритический вариант наблюдался у 18,9%, а энтерети-ческий – у 18,2% больных. Гаст-роинтестинальная форма сальмо-неллеза, как правило, начинается остро с появления симптомов ин-токсикации и нреимущественного поражения какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта. В самом начале заболевания боль-ные жалуются на снижение аппе-тита, сильный озноб, головную ооль, резкую слабость, повышение температуры тела. По, данным В. И. Покровского и соавт. (1981), частота симптомов начального пе-риода при гастроэнтеритическом варианте заболевания выглядит следующим образом: слабость от-мечена у 95,3%, головная боль-у 83,2%, гипертермия тела – у 78,5%, озноб – у 65,5%. В этом же периоде жалобы на тошноту предъявляли 76,3% боль-ных, рвоту – 67,1%, боли в эпигастральной области – 57,1 %, боли в околопупочной области – 25,2%, жидкий стул – 9,7% больных.

Следует согласиться с мнением В. А. Постовита (1984), что частота и выраженность симптомов в отдель-ных иериодах заболевания определяются тяжестью пато-логического процесса. Именно скорость развития основных проявлений сальмонеллеза и их интенсивность могут быть причиной того, что уже через 10-12 ч от начала заболевания у больных регистрируется разгар болезни. В период разгара (2-3-й дни болезни) одним из симпто-мов является понос. Его частота при гастроэнтеритиче-ском варианте обычно не превышает 10 раз в сутки. Стул у больных обильный, водянистый, пенистый, часто оо зло-вонным запахом, он содержит небольшое количество сли-зи, у части больных имеет зеленоватую окраску. Во всех случаях у больных отсутствует аппетит, отмечаются тош-нота и повторная рвота.

В период разгара боли в животе отмечены у большин-ства больных. По данным К. В. Бунина и соавт. (1973), у 91% больных боли в животе носят постоянный или схваткоебразный характер, при этом отмечено их усиле-ние перед дефекацией. Чаще боли имеют разлитой харак-тер, реже – локализуются в околопупочной или эпигаст-ральной областях живота. Болезненность и урчание при пальпации живота наиболее часто отмечаются в тех же областях.

При гастроэнтерическом варианте сальмонеллеза пато-логический процесс захватывает все отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе толстую кишку, поджелу-дочную железу и печень. Поражение желудка в виде катарального гастрита является постоянным, а в редких случаях и единственным симптомом гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В разгар заболевания тошнота и рвота, отсутствие авпетита наблюдались, по данным В. И. Рябова (1983), у 82% 1бвльных. В. В. Пушня и соавт. (1979) выявили тошноту у 98% больных, боли в животе – у 100%, рвоту – у 44%. Урчание в животе и понос обнаружены у 54% больных.

На закономерное пюражение толстой кишки при гает-роэнтеритическом варианте обращает внимание все боль-шее число исследователей. Ректороманоскопическое иссле-дование, дополненное ихрижизненным изучением биопта-тов слизистой оболочки толстой кишки, показало, что во всех случаях сальмонеллеза имеет место диффузное ката-ральное воспаление дистального отдела толстой кишки [Шалыгина Н. Б., 1976; Мальцева И. В., Гринцевич И. П., 1977; Терентьева Л. А., 1977; Ярков А. И., 1983].

Т. В. Дука и соавт. (1981) у 65% больных сальмонелле-зом наблюдали опазмированную сигмовидную кишку и симптомы колита, гемоколит – у 17,7%. По данным К. В. Бунина (1978) и В. И. Рябова (1983), гастроэнте-роколитический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза имел место примерно у половины наблю-давшихся больных.

По нашим данным основанным на анализе 516 больных, гастроэнтероколитическая форма была лишь у 9,9% больных. Принимая во внимание доказанность распро-странения патологического процесса на толстую кишку, следует учесть вывод, В. И. Покровского и соавт. (1981) о том, что гастроэнтероколитический вариант должен диа-гностироваться только в случаях наличия деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. При этом проявления колита должны доминировать в клиниче-ской картине заболевания.

Этот вывод подкрепляется данными о частоте выявле-ния деструктивных процессов при клинической диагности-ке гастроэнтероколитического варианта. По данным Л. Я. Сагитовой (1975), катарально-геморрагический проктосигмоидит установлен лишь у 7,5% больных, М. В. Становской и М. Г. Ахметоввй – в 13,2% случаев. В. И. Покровский m соавт. (1981) считают, что гастроэн-тереколитическая форма сальмонеллеза встречается в 5-8% случаев.

Лихорадка наблюдается в 70-100% случаев в период разгара заболевания. Чаще регистрируется постоянный тип, но могут отмечаться субфебрилитет, ремиттирую-щий, смешанный типы температурной кривой. Как прави-ло, лихорадка длится не более 5-7 дней. По данным Г. В. Вороновой (1966), более чем у половины больных длительность лихорадки не превышает 1-2 дней. Лихо-радку авыше 3 дней у 30% больных наблюдал В. В. Пуш-ня (1979), при этом у 7% больных она отмечалась в те-чение 4-5 дней. По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), при легком течении сальмонеллеза лихорадочная реакция продолжается 1-2 дня, при среднетяжелом – 2-4 дня, а при тяжелом – 5 дней и более.

По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), про-должительность поноса при легком течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза не превышает 1-3 дней, при среднетяжелом – 4-7 дней, а при тяжелом – 7 дней и более. Рвота и боли в животе в зависимости от тяжести болезни длятся от одного до нескольких дней.

Для клинической картины сальмонеллеза характерно наличие признаков поражения сердечно-сосудистой систе-мы (см. главу 4). Следует отметить, что основой этих нарушений являются водно-электролитные потери и изме-нение реологических свойств крови.

Изменения в органах дыхания не характерны для неосложненного течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Нередко в период разгара заболевания развивается Бекоторое учащение дыхания, что, с нашей точки зрения, связано с легочной гипертензией и ролью легких в компенсации, метаболических сдвигов.

Ранее выделявшаяся гриппоподабная форма сальмо-неллеза, вероятно, отражала сочетание сальмонеллеза и острой респираторной вирусной инфекции [Трембов-ля С. И. и др., 1981).

В отдельных случаях у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдалось незначительное уве-личение печени [Рудакова Р. И., 1973; Сагитова Л. Я., 1975]. Следует согласиться с мнением о роли компенса-торного перераспределения крови как причине гепатоме-галии. Нам, как и другим исследователям, удалось уста-новить развитие легочной гипертензии у больных сальмо-неллезом. При повышенной нагрузке на, миокард правого желудочка развиваетси застой крови в сосудах печени, что облегчает работу этого желудочка. С восстановлением объема циркулирующей крови и одновременныи восста-новлением ударного объема левого желудочка легочная гипертензия купируется, что ведет к нормализации разме-ров, печени.

Изменения функционального состояния почек законо-мерно возникают у больных сальмонеллезом и проявляют-ся олигурией, а в тяжелых случаях – и анурией. Обычно изменения мочи кратковременны и носят обратимый ха-рактер. По данным Л. E. Бродова и Н. Д. Ющука (1978), альбуминурия среди обследованных больных сальмонел-лезом отмечалась у 18,5%, лейкоцитурия – у 17,1%, цилиндрурия – у 8%, микрогематурия – у 3,2% больных. Указанные изменения проходили быстро при исчезнове-нии клинических проявлений сальмонеллеза. По мнению Р. И. Рудаковой (1973), токсический нефротический син-дром при сальмонеллезе может быть маловыраженным и выявляется лишь в случае обнаружения в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, почечного эпителия, форменных элементов крови. Указанный синдром зареги-стрирован автором у 24,4% больных. У 4,9% обследован-ных обнаружен очаговый нефрит, у 0,2% – тяжелый гло-мерулонефрит с увеличением в крови остаточного азота. У 788% больных наблюдались явления олигурии, сви-детельствовавшие об угнетении мочевыделительной функ-ции почек и нарушении выделения азотистых продуктов обмена, что ухудшало общее состояние больных. Между поражением почек и тяжестью заболевания существует пряиая зависимость. При сальионеллезе в ряде случаев возникают значительные нарушения почечной гемодина-мики, иногда вследствие эндотоксического шока развива-ется острая, почечная недостаточность.

Принято считать, что поражение нервной системы лежит в основе ряда клинических проявлений сальмонел-леза. Как уже отмечалось, головная боль в начальном и развернутом периодах заболевания наблюдается у боль-шинства больных. По данным Л. Е. Бродова (1966), в части случаев сальмонеллеза, отмечаются легкая атаксия при ходьбе, неравномерность сухожильных рефлексов, угасание или отсутствие брюшных рефлексов. Р. И. Руда-кова (1973) отметила нарушения сна у 35,8% больных, мышечные судороги – у 14,5%, заторможенность – у 9,3%. На возможность развития токсических энцефалитов указывает Т. И. Дмитровская (1971).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Генерализованная форма сальмонеллеза встречается ред-ко. По наблюденияи А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), час-тота тифоподобного варианта этой формы составила 1,8%, а септикопиемического – 0,6%.

Тифоподобный вариант, по данным Г. В. Вороновой (1966), в 71,8% случаев имеет начало, сходное с гастро-интестинальной формой. При этом после некоторого сти-хания диспепсических явлений заболевание приобретает черты тифопаратифозных инфекций. Вторая лихорадоч-ная волна постоянного, волнообразного или неправильного типа, длится в большинстве случаев 10-14 дней. Основ-ными симптомами в период разгара болезни являются вялость, адинамия, сильная головная боль, нарушения сна, мышечные и суставные боли. Типигный тифозный статус не характерен для этого варианта сальмонеллеза. У большинства больных отмечаются увеличение пече-ни и селезенки, вздутие живота. Характерны гипотония и относительная брадикардия. Примерно в 25% случаев у больных наблюдаются скудные розеолезные высыпания. Сыпь чаще всего, появляется на 4-10-й день болезни, а в части случаев – позже.

Также как и при тифопаратифозных заболеваниях, лейкоцитоз наблюдается только в ранний период болезни, в последующем отмечается лейкопения, но при этом коли-чество палочкоядерных лейкоцитов повышено.

Тифонодобный вариант у части больных может начи-наться без явлений гастроэнтерита. Основными симптома-ми начального периода в таких случаях являются выра-женная лихорадка, озноб, головная боль, слабость.

В период разгара больные адинамичны, наблюдается бледность лица и кожных покровов, склеры обычно инъе-цированы, иногда отмечается их субиктеричность. На коже труди и живота в ряде случаев определяется еди-ничная розеолезная сыпь.

При этом варианте генерализованной формы сальмо-неллеза могут наблюдаться рецидивы и осложнения в виде Кишечного кровоотечения [Блюгер А. Ф. и др., 19751].

По данным А. П. Казанцева (1979) и В. А. Постовита (1984), тифоподобный вариант может протекать с весьма умеренными проявлениями интоксикации и диспепсиче-ских явлений, с кратковременной лихорадкой. Нередко у таких больных отмечаются насморк, гиперемия глотки, ларинготрахеобронхит. В таких случаях имеет место лег-кое течение тифоподобного варианта и совершенно неоправдано выделение «гриппоподобного» варианта саль-монеллезной инфекции.

Септикопиемический вариант представляет собой сеп-сис сальмонеллезной этиологии, развитие которого обус-ловлено резким снижением иммунной реактивности орга-низма больного.

В соответствии с наблюдениями В. А. Постовита и соавт. (1982), для этого варианта генерализозанной формы сальмонеллеза характерны ацикличность течения болез-ни, ббльшая длительность лихорадки, многократные озно-бы и обильная потливость, гепатоспленомегалия, иногда развитие желтухи и множественные гнойные метастазы в различных органах и тканях.

Заболевание обычно начинается с явлений гастроэнте-рита, после чего разворачивается типичная картина септи-копиемии с температурой гектического характера. С пер-вых дней заболевания наблюдаются признаки воздействия интоксикации на центральную нервную систему – раз-дражительность, нарушение сна, двигательное беспокой-ство, иногда бред.

Кожные покровы субиктеричны, бледные. Часто на-блюдаются экзантемы в виде петехий и крупных гемор-рагий. По мнению В. А. Постовита и соавт. (1982), нет какой-либо закономерности в локализации гнойных оча-гов. При анализе 11 случаев септикопиемического вари-анта генерализованной формы сальмонеллеза авторы уста-новили наличие флегмоны забрюшинного пространства з гнойный перитонит у одного, множественные гематоген-ные абсцессы почек, септикопиемию – у одного, левосто-ронний фибринозно-гнойный плеврит – у двух, разлитой гнойный менингит и гнойный вентрикулит – у одного больного. На полиморфизм септических очагов указывают Р. И. Рудакова и А. И. Кортев (1976), которые наблюда-ли их в виде гнойного холангита, холецистита, абсцеоса печени и селезенки, эндометрита. Возможность развития хронической формы сепсиса с локальным поражением от-дельных органов допускают В. И. Покровский и соавт. (1981).

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ

Проблема бактерионосительства остается нерешенной для всей инфектологии. Неоспорим лишь тот факт, что оно формируется после перенесенного заболевания. В чисто формальном плане рекомендуется различать так называе-мое транзиторное, острое и хроническое носительство сальмонелл.

Острое и хроническое носительство различают в зави-симости от длительности выделения сальмонелл. При остром оно продолжается от 15 дней до 3 мес с момента клинического выздоровления, а при хроническом гораздо дольше. О транзиторном (здоровом) носительстве говорят в тех случаях, когда одно- или двукратное выделение сальмонелл не повторяется при последующих трехкрат-ных исследованиях кала, мочи или желчи у лиц, отри-цающих перенесение сальмонеллеза в течение ближайших 3 мес. При этом необходимо удостовериться в отсутствии клинических и ректороманоскопических данных, указывающих на кишечное инфекционное заболевание, а также иметь отрицательные результаты реакции непрямой гемагглютинации с групповыии сальмонеллезными диаг-ностикумами в динамике.

В клинической практике встречаются случаи, когда одно- или двукратное выделение копрокультуры сальмо-нелл наблюдается у лиц, отрицающих перенесенное забо-левание.

Более того, как это следует из данных М. В. Невского и соавт. (1982), ро 40% лиц с различными дисфункция-ми кишечника и 32% из 860 обследованных здоровых лиц имели диагностические титры реакции непрямой гемаг-глютинации с сальмонеллезными антигенами. Такого рода наблюдения послужили, видимо, основанием для выделе-ния (<стертого» течения сальмонеллеза [Постовит В. А., 1978; 1984]. По мнению А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), случаи длительного бактериовыделения на фоне отсут-ствия клинических проявлений заболевания следует рас-ценивать как неблагоприятный исход, завершившийся пе еходом в хроническое субклиническое (латентное) течение сальмонеллеза. При этом обязательным призна-ком хронизации процесса является выделение сальмонелл, продолжающееся более 3 мес. Исходя из инфекционно-иммуногенетической концепции патогенеза сальмонелле-за в основе вариантов субклинического течения (острого – инаппарантного; хронического – латентного) лежит частичная толерантность макроорганиэма к малопатоген-ным сальмонеллам [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. 1974]. Снятие иммунологической толерантности к возбудителю может привести к активации сальмонеллезной инфекции, что и обеспечивает нозокомиальность сальмонелл.

В свете указанной концепции острое носительство является острой инаппарантной формой инфекционного процесса, которая может развиваться после клинически выраженного (манифестного) варианта болезни. Транзи-торное носительство в свете концепции А. Ф. Блюгера и соавт. (1975) нельзя относить к инфекционному процес-су. Условием его развития являются незначительность инфицирующей дозы и авирулентность возбудителя.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Данные литературы и опыт клинических наблюдении позволяют считать, что распространенное, мнение о благо-получном течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза лишено оснований. Клинически тяжелые генера-лизованные формы болезни, как правило, сопровождают-ся осложнениями. А. Ф. Блюгер и соавт. (1975) предло-жили классификационную схему, в соответствии с которой различают следующие группы патогенетических факто-ров, лежащих в основе развития осложнений:

1) чрезмерная выраженность обычных симптомов за-болевания;

2) необычная вторичная локализация очагов инфек-ции;

3) суперинфекция, дисбактериоз;

4) влияние сальмонеллеза на сопутствующие заболе-вания.

По данным А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), самым частым осложнением в плане чрезмерной выраженности обычных симптомов сальмонеллеза является коллапс, который появляется в 1,5-6% случаев. Чаще коллапс развивается в первые сутки заболевания на высоте кли-нических проявлений. О важной роли эндогоксинемии в генезисе коллапса свидетельствуют случаи быстрого раз-вития коллапса в первые часы заболевания, еще до обез-воживания.

При коллапсе наблюдаются слабость, вялость и ади-намия, бледность или цианоз кожных покровов, похоло-дание конечностей, потливость. Отмечаются кратковремен-ная потеря сознания, снижение артериального давления, резкая тахикардия, пульс малый, частый (120-160 уда-ров в минуту).

Мы не разделяем мнение А. Ф. Блюгера и соавт. (1975) о редкости токсико-инфекционного шока при саль-монеллезе. Следует подчеркнуть, что само понятие о ток-сико-инфекционном шоке в клинике инфекционных бо-лезней еще не утвердилось окончательно. Главной причи-ной развития шока при инфекционных заболеваниях, по мнению И. В. Давыдовского (1953), считается не повреж-дающее действие самих микробов или их токсинов, а свое-образный ответ организма на них. По определению Р. П. Четкаревой, В. Ш. Еналеевой и П. С Гуревича (1983), под токсико-инфекционным шоком следует пони-мать экстремальное состояние организма, наступающее в результате действия токсичных субстанций возбудителей, патогенных имиунных комплексов (иногда и, других фак-торов) на органы и ткани организма, сопровождающееся острым нарушением метаболизма в них. Обязательным условием развития шока являются наличие большого количества возбудителей и их тоисинов, массовое проник-новение антигенов в кровь. В своей патофизиологической основе шок – это неадекватная перфузия тканей и орга-нов оксигенированной кровью, возникающая вследствие бактериемии и токсиннмии [Syink W., 1977].

Принято считать, что патофизиология токспко-инфек-ционного шока включает в себя:

1) периферический сосудистый коллапс, приводящий к тяжелым местным поражениям и завершающий-ся в особо тяжелых случаях системной декомпен-сацией кровообращения;

2) развитие диссеминированной внутрисосудистой коа-гуляции с явлениями геморрагического диатеза;

3) угнетение иммунного ответа, вплоть до его декомпенсации;

4) во многих случаях – иммунное воспаление [Четкарева Р. П. и др., 1983].

К указанным факторам, по мнению авторов, следует добавить различные вторичные процессы, являющиеся следствием перечисленных выше явлений. К таковым, в частности, относится гиперстимуляция системы гипофиз-надпочечники с последующей ее декомпенсацией.

По мнению Ferraris и соавт. (1974) и Klessler и соавт. (1973) [цит. по: Лыткин М. И. и соавт., 1980], развитие эндотоксинового (токсико-инфекционного) шока вызывает высвобождение из лимфоидных клеток большого количе-ства биологически активных веществ, в частности проста-гландинов.

Патогенез токсико-инфекционного тпока при сальмо-неллезе недостаточно изучен. Возможно, механизмы его развития одни и те же при различных инфекционных заболеваниях, что находит отражение в стереотипных ге-модинамических расстройствах, развитии синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови, расстройствах кислотно-щелочного состояния и др. Кли-нические наблюдения о развитии токсикоинфекционного шока у больных гастроинтестинальной формой сальмо-неллеза подтверждают это предположение.

Наряду с резкими темодинамическими расстройствами в клинической картине преобладали в одних случаях ост-рая почечная недостаточность, в других – отек головното мозга m легких, в-третьих – геморрагичеакий синдром.

Клинические признаки отека мозга довольно трудно выявить на фоне тяжелого течения сальмонеллеза. По мне-нию Л. Бакай и Д. Ли (1969), для острого отека мозга характерны интенсивная головная боль, нарушение созна-ния, повторная рвота, двигательное беспокойство, судо-роги, нарушения сердечно-сосудистой системы, повышение внутричерепного давления. Следует иметь в виду, что нарушение сознания, может быть разной степени – от лег-кой отлушенности до тлубоиой комы. Характерны дезори-ентированность и нсихоиоторное возбуждение, тонические и клонические судороги. Зрачки вначале узкие, затем расширены, отмечается анизокория. Сухожильные реф-лексы повышены, отчетливо выражен менингеальный син-дром, иногда бывают пирамидные знаки. Движения глаз-ных яблок блуждающие. Постепенно угасают рефлексы, появляются мидриаз, признаки, свидетельствующие о вклинении продолговатого мозга и большое затылочное отверстие. Для сердечно-сосудистых нарушений характер-ны первоначальное повышение, а затем резкое падение артериального давления, а также брадикардия. Дыхание резкое глубокое, иногда типа Чейна – Стокса. В значи-тельном числе случаев при отеке мозга выражена гипер-термия, утяжеляющая состояние больного и способствую-щая угнетению жизненно важных функций [Бродов Л. E., 1970]. Гипертермия представляет собой первую фазу ней-ротоксикоза, за которой следует фаза гипоксической энце-фалопатии, а затем терминальная фаза. При этом отме-чаются выраженный метаболический ацидоз, респиратор-ный алкалоз, гипокапния, гипоксия мозга и миокарда [Булычев В. В. и др. 1975; Blair Е. et al., 1969].

Отек легких при тяжелом течении сальмонеллеза, как правило, диагностируется посмертно, при патологоанато-мическом вскрытии. По мнению J. В1огйап и G. Walters (1968), М. С. Govern (1972), при токсико-инфекционном шоке возможно развитие отека легких. Следует иметь в виду, что при сальмонеллезе, заканчивающемся летально, отек легких развивается далеко не всегда. Отек легких возникает не только при регидратационной терапии, но и в тех случаях, когда жидкость внутривенно не вводили или вводили в незначительном объеме. Так, J. Riordan и С. Walters сообщили о 7 случаях бактериального шока, вызванного инфекцией, не связанной с патологией дыха-тельной системы и осложнившейся отекам летких. Ни в одном случае авторы не смогли объяснить его развитие гипергидратацией. Х. С. Нугманова (1971) отмечала поли-этиолотичность и полипатогенетичность отека легких О. Г. Соломатина (1973) подчеркивала значение наруше-ний водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния и повышенной возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы для развития отека легких. Действие всех этих факторов сочетается, но зна-чимость каждого из них в отдельных случаях неодинако-ва. Нарушения аэрогематического барьера и его гистофи-зиологические особенности имеют важное патогенетиче-ское значение. По ынению В. К. Кулагина (1975), развитие отека легких при токсико-инфекционном шоке связано с действием сверхэкстремальных факторов и яв-ной недостаточностью механизмов компенсации и адапта-ции, обусловливающих регуляцию гомеостаза. К решаю-щим факторам в развитии отека легких относятся множе-ственные тромбозы в легочных капиллярах, повреждение сосудистого эндотелия вследствие нарушений гемодинами-ки, гипоксия, ацидоз [Александров Д. и Вышнацка-Алек-сандров В., 1975]. J. Riordan и G. Walters (1968) отмечали роль прямого воздействия грамотрицательных бактерий и их токсинов, ответственных за развитие возрастаю-щей вазоконстрикции и диссеминированной внутрисосу-дистой коагуляции. V. McGovern (1972) подчеркивал роль фокальных некрозов в легких, сопутствующих отеку лег-ких. В ряде случаев развитие отека легких при токсико-инфекционном шоке было связано с возникновением отека мозга [Бунин К. В. и др., 1974]. На роль гипоксии в раз-в гтии отека легких указывали G. Moss и С. Staunton (1972), а на роль нервно-рефлекторных влияний – Г. Кес-слер и соавт. (1968).

Клиника отека легких описана в многочисленных ра-ботах. Однако у больных сальмонеллезом в разгар болез-ни диагностировать отек легких довольно сложно из-за яркой выраженности основного заболевания, осложненно-го шоком, и скудности клинических проявлений отека лег-ких. Аускультативные изменения в легких обнаружива-лись довольно поздно, появление типичной розовой мокроты было скорее исключением, чем правилом [Алек-сандров Д., Вышнацка-Александров В., 1975].

При тяжелом течении сальмонеллеза, осложненного шоком, может наблюдаться острая почечная недостаточ-ность. Шок обусловливает нарушение системной и регио-нарной, в том числе и, почечной, гемодинамики, характе-ризующейся длительным спазмом артериол и артериове-позным шунтированием. Уже в первые 2-3 ч аноксия отрицательно отражается на функции почек. При более продолжительной аноксии наступают некробиотические изменения канальцевого аппарата почек. По данным О. С. Буханцевой (1976), в paisrap заболевания олигурия выявлялась у 77,8% больных, снижение скорости клубоч-ковой фильтрации – у 68,4%, повышение канальцевой реаб-сорбции иоды – у 87,7%, повышение азотемии – у 57,4%. В. Н. Никифоров и соавт. (1973) при радиоизотопной ренографии установили нарушения поглотительной и экс-креторной функций почек, обусловленные интоксикацией. Была выявлена зависимость между величиной почечного плазмотока и клубочковой фильтрацией, с одной стороны, и тяжестью течения сальмонеллеза – с другой. Т. И. Дмит-ровская (1977) наблюдала развитие уремии при тяжелом течении сальмонеллеза. У больных, умерших через 7-8 ч после начала заболевания, на секции выявлялись, парен-химатозная дистрофия почек, полнокровие сосудов стромы и капилляров клубочков с очаговыми кровоизлияниями. При летальных исходах, наступавших через 24 ч после начала заболевания, наблюдались некробиотические изме-нения в проксимальном отделе канальцев. Развитию ост-рой почечной недостаточности способствуют часто возни-кающие при тяжелом течении сальмонеллеза дегидрата-ция, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия. Таким ооразом, поражение почек обусловлено тяжелым течением сальмонеллеза, осложненного шоком.

Нами проведен анализ историй болезни 32 больных, госпитализированных по поводу сальмонеллеза. Все наблюдения осложнились развитием токсико-инфекцион-ного шока, при этом в 30 случаях наблюдался летальный исход.

Диагноз сальмонеллеза был прижизненно диагности-рован у всех больных и подтвержден в 30 случаях при патологоанатомическом вскрытии. Отек мозга при жизни установлен у 12 больных, а при патологоанатомическом исследовании – у всех 30 умерших, отек легких – соот-ветственно у 3 из 12 больных. Олигурия отмечена у всех 32 больных.

Среди 32 больных были 23 мужчины и 9 женщин. В 1-й день болезни госпитализированы 30 больных, на 2-3-й день – 9, через 3 дня – 3 человека. При поступле-нии в стационар тяжелое состояние было у 28 больных, среднетяжелое – у 4. Нормальная температура тела была у 10 больных, 37-39°С – у 14, свыше 39°С – у 8 боль-ных. У всех бемольных наблюдались озноб, многократная рвота, частый жидкий стул, у половины больных цвета «мясных помоев», иногда с прожилками слизи. Боли в животе имели место у 25 больных, цианоз – у 14, акроцианоз – у 18. Пониженное артериальное давление выяв-лено у 26 больных, тахикардия – у 20, брадикардия – у 9. Выраженная одышка наблюдалась у 11 больных, дыха-ние типа Чейна – Стокса – у 4, кашель с трудноотделяе-мой мокротой – у 2, влажные хрипы в легних – у 3. У 26 больных отмечалось прогрессирующие нарастание головной боли. У 21 бемольного, несмотря на регидратаци-онную терапию, рвота не прекращалась. Нарушения соз-нания в разной степени, от легкой оглушенности до глу-бокой комы, обнаружены у 26 больных. Зрительные гал-люцинации имели место у 6 больных, слуховые – у 3. Гипертермия развилась у 6 больных, тонические или кло-нические судороги – у 13. Двигательное беспокойство наблюдалось у 6 больных, анизокория – у 3, мидриаз-у 3, миоз – у 2, сглаженность Босогубных складок – у 1, снижение сухожильных рефлексов – у 1, патологические рефлексы – у 2, выраженный менингеальный синдром-у 3 человек. Прогрессирующее падение артериального давления, которому предшествовал его подъем, продол-жавшийся несколько часов, отмечалось у 18 больных. На электрокардиограммах, записанных у 14 больных, выяв-лены диффузные дистр|офические изменения миокарда. Олигурия имела место у 16 больных, анурия – у 16 боль-ных.

Развитие отека мозга и легких при сальмонеллезе не было связано ни с количеством вводимой жидкости, ни со скоростью ее введения, ни с качественным составом инфу-зионных растворов.

Внутривенное введение растворов осуществлялось со скоростью от 20, до 100 капель в 1 мин. Десять больных получили до 20 мг/кг жидкости в сутки, 14 больных – 20-50 мл/кг, 4 больных – 50-80 мл/кг и лишь 2 боль-ных – 90 мл/кг. Общее количество растворов колебалось от 500 до 10400 мл. geoe больных не получали инфузи-онных растворов, однако, у них также развились отек мозга и отек легких. Следует отметить, что отек мозга и отек легких развивались на фоне как массивной дегидра-тационной терапии (диуретики, глюкокортикостероиды, плазмозаменители, кислород), так и направленной коррек-ции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

При патологоанатомическом исследовании в 30 случа-ях обнаружен отек мозга, в 7 случаях отек мозга ослож-нился вклинением миндалин мозжечка в большое заты-лочное отверстие.

При морфологическом исследовании почек (30 умер-ших) отмечена нераввомерность кровенаполнения почеч-ной ткани. Ишемия коркового вещества наблюдалась у 24 умерших, лолнокровие – у 5. Полнокровие мозгового вещества и на границе мозгового и (норкового слоев име-ло место в 30 случаях. У 6 умерших наблюдался отек интерстициальной ткани с резким сдавлением просвета канальцев. Эти гемодинамические нарушения расценива-лись как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке. Эпителий извитых канальцев как в проксимальном, так и в дистальном отделе находился в состоянии зернис-той дистрофии (30 случаев). Дистрофические изменения эпителия прямых канальцев наблюдались лишь у одного умершего. В 2 наблюдениях имел место разрыв базаль-ной мембраны канальцев. Некробиотические изменения проксимального отдела извитых канальцев отмечены в 8 случаях, дистального отдела – у 5 человек, прямых канальцев – у 1. Регенерация канальцевого эпителия на-блюдалась лишь у 2 умерших. В просвете канальцев в 7 случаях находили гиалиновые цилиндры. Дистрофиче-ские и некробиотические изменения is изжитых канальцах расценивались как проявления поражений почек, обус-ловленных циркуляторно-ишемическими и нефротоксиче-скими воздействиями.

Симптоматика отека мозга и легких постоянно прева-лировала в клинической картине шока над проявлениями острой почечной недостаточности. Примером может слу-жить следующее наблюдение.

Больная М., 47 лет, госпитализирована по поводу пищевой токсикоинфекции. Болезнь началась внезапно. Температура тела повысилась до 38'С, появились озноб, частая рвота и жидкий стул, боли в животе. Госпитализирована с диагнозом: обострение хрони-ческого холецистита. При поступлении в стационар состояние сред-ней тяжести, частая рвота и жидкий стул с примесью зелени, тем-пература тела 38,5°С. На утро усилился озноб, температура тела поднялась до 41,7°С; наблюдались тоняческие и клонические судо-роги мышц конечностей, рвота желчью, непроизвольный стул, поте-ря сознания, Артериальное давление снизилось до 60/30 мм рт. ст. С диагнозом пищевой токсикоинфекции и комы больная переведена в клинику. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует, температура тела 36,5°С, на коже лица и склерах единичные кровоизлияния. В легких – везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хри-пы в базальыых отделах. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий. Очаговых явлений со стороны цент-ральной нервной системы нет. Умеренная ригидность затылочных мышц, клонические судороги мышц конечностей. Анализ крови: НЬ – 107,0 г/л, лейкоциты – 16 10⁹/л, СОЭ – 21 мм/ч, R+ плазмы– 3,2 ммоль/л, К+ эрвтроцитов – 80 ммоль/л, Na+ плазмы – 141 бемоль/л, Na+ эритроцитов – 26 ммоль/л, рН крови – 7,46, рО₂– 541,3 кПа, рСО₂ – 187,9 кПа. SB – 11 ммоль/л, BE – 3 ммоль/л, Нt – 33,3%. Внутривенно капельно введены гемодез, преднизолон, аксибутират натрия. Через 2 дня состояние крайне тяжелое. Со-знание отсутствует. В базальных отделах легких мелкопузырчатые, влажные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у реберного края. Рвота 3 раза с примесью желчи, стул жидкий, не-произвольный до 10 раз в сутки. В течение суток выделила 60 мл мочи. Зрачки равномерно сужены, умеренная ригидность затылоч-ных мыпщ. Ликвор: легкая ксантохромия, белок – 3%, цитоз – 2 лейкоцита в 1 мм³, в мазке – единичные лимфоциты. Анализ крови через 2 дня: лейкоциты – 25 10⁹/л, остаточный азот – 100,1 ммоль/л, мочевина – 740,9 ммоль/л, гематокрит – 30%, Величина клу-бочковой фильтрации – 1,7 мл/мин, канальцевой реабсорбции– 95,6%, минутный диурез – 0,075 мл/мин. Коагулограмма: Т₁ – 470 с, Т₂ – 1060 с, Т – 590 с, T₃ – в течение 45 мин. Фибринолиз ие наступал. Анализ мочи: относительная плотность – 1033, белок – 1,5%, лейкоциты – до 30 в поле зрения, эритроциты неизмененные до 50 в поле зрения, измененные – 5-7, гиалиновые цилиндры– 2-3 в поле зрения, зернистые цилиндры – единичные в препарате. В последующие дни сохранялись бессознательное состояние, судо-роги, повторная рвота и жидкий стул. Одновременно нарастали яв-.ления острой почечной недостаточности. В течение последующих 3 дней выделялось по 50-90 мл мочи в сутки, остаточный азот на 3-й день увеличился до 210,1 ммоль/л, мочевины – 1686,7 ммоль/л, минутный диурез – 0,071 мл/мин, клубочковая фильтрация – 0,61 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 89,8%, рН крови – 7,30, SB– 7,5 ммоль/л, ВЕ – 12 ммоль/л. Несмотря на дезинтоксикационное и дегидратационное лечение, при нарастании острой почечной не-достаточности на 4-й день наступила смерть.

Заключительный диагноз: пищеваятоксикоинфекция тяжелого течения, гастроэнтеритическая форма, токсико-инфекци-онный шок, острая почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, двусторонняя очаговая пневмония.

Патологоанатомический диагноз: пищевая ток-сикоинфекция; катаральный гастроэнтерит; токсико-инфекционный шок; почечно-печеночная недостаточность; геморрагический синд-ром (кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки и вещество головного мозга); дистрофия печени, почек и сердца; венозное пол-нокровие внутренних органов; забрюшинная гематома. При гисто-логическом исследовании почек отмечены выраженная ишемия кор-кового вещества, зернистая и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев проксимального и дистального отделов нефрона с фокальными некрозами и разрывами канальцевой базальной мем-браны.

В 7 случаях одним из проявлений шока был тромбо-геморрагический синдром. Во всех наблюдениях имело место сочетание тромбозов и геморрагического диатеза, однаюо в 2 случаях преобладали явления тромбоза, а в 5 – геморрагического диатеза. 5 случаев закончились летально и 2 – выздоровлением больных. Характерными особенностями были дегидратация 3-4-й степени и декомпенсированный метаболический ацидоз. Двум больным с. выраженным геморрагичеоким синдромом сделаны wary-лограммы: выявлена фазовость в развитии тромбогемор-рагического синдрома. В 2 случаях выявлен тромбоз мезентериальных сосудов, в 1 случае – массивные крово-излияния в паренхиму легких, в 1 случае – кровоизлия-ние в вещество головного:.мозга, в 1 случае – множествен-ные кровоизлияния на коже и в слизистой оболочке тон-кой и толстой кжпки. У всех больных имелись нарушения гемодинамики, а в случаях, окончившихся летально,– отек головного мозга.

Таким образом, тяжелое течение сальмонеллеза в ряде случаев осложняется развитием токсико-инфекционного шока, который проявляется отеком мозга и легких, ост-рой почечной недостаточностью, тромбогеморрагическии синдромом, обусловленным нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, с одной стороны, и сальмонеллезной интоксикацией – с другой.

В большинстве случаев осложнения при гастроинте-стинальной форме сальмонеллеза возникают из-за несвое-временной диагностики и неправильной тактики лечения. Как показывает анализ, широкое применение антибиоти-ков, совершенно неоправданное при лечении сальмонел-леза и у детей, и у взрослых, вызывает развитие дисбак-териоза. При обследовании 240 больных сальмонеллезом И. И. Корнилова (1979) установила нарушение микрофлоры кишечника в 36% случаев. У лиц, длительно выделяющих сальмонеллы, дисоактериоз выявлен в 72,6%, при этом следует отметить, что указанных больных лечи-ли антибиотиками. По данным В. П. Тиминой и соавт. (1979), пуименение антибиотиков при среднетяжелой и тяжелой формах сальмонеллеза приводило к достоверно-му увеличению продолжительности диареи. По мнению авторов, причиной такого действия антибиотиков являет-ся вызываемое ими нарушение оиоценоза кишечника. Даже при назначении средних терапевтических доз тет-рациклина его концентрация в кишечнике колебалась от 20 до 500 мкг/мл. Резкое повышение концентрации анти-биотиюов в стенке кишечника и кишечном содержимом авторы объясняют закономерными извращениями их фар-макокинетики в связи с нарушениями всасывания и влия-нием других патогенетических факторов при диарейных. заболеваниях.

По данным А. Ф. Туманова (1976-1985), антибиоти-котерапия больных сальмонеллезом ускоряет развитие дисбактериоза, задерживает процессы репарации кишечни-ка. Цитотоксическое и иммунодепрессивное влияние анти-биотиков связано с их влиянием на циклазную систему.

А. Ф. Билибиным и соавт. (1979) установлено, что различные формы дисбактериоза кишечника как осложне-ния, при острых кишечных инфекциях закономерно реги-стрируются в 40-70% случаев. Чаще всего дисбактериоз бывает компенсированным или латентным. Декомпенса-ция дисбактериоза, как правило, наступает при продолже-нии антибиотикотерапии, что может в свою очередь спо-собствовать развитию сепсиса.

Вместе с тем анализ данных литературы о лечении сальмонеллеза свидетельствует о том, что вопрос о на-значении антибиотиков все еще продолжает обсуждаться.

Возвращаясь к схеме, классификации осложнений А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), отметим недостаточную обоснованность выделения в качестве осложнений необыч-ной вторичной локализации очагов инфекции. Мы полага-ем, что последние патогенетически связаны с септикопие-мическим вариантом генерализованной формы сальмонел-леза и не могут обсуждаться в качестве осложнений, что отметили и сами авторы классификации.

Достоинством классификации является выделение группы осложнений в виде обострения сопутствующих заболеваний. Как нам представляется, этому способствуют как нарушение биорегуляции жизненно важных функций, так и возникающие при сальмонеллезе нарушения микро-циркуляции и гемостаза, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. Тяжесть заболевания, его прогноз, особенно в старших возрастных группах, опреде-ляются комплексом факторов. Это наглядно демонстриру-ют сообщения О. А. Дунаевского и В. А. Постовита (1982), В. А. Постовита и соавт. (1982) об особо тяжелом течении сальмонеллеза и высоких показателях летально-сти при генерализованных формах сальмонеллеза у лиц пожилого и старческого возраста.

Исходы сальмонеллеза зависят от возраста, форм кли-нического течения, сальмонеллеза, своевременности диагно-стики и тактики лечения.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, при свое-временно проведенном и патогенетически обоснованном лечении в большинстве случаев заканчивается благопо-лучно. Летальность, по, данным различных авторов, колеб-лется от 0,2 до 1% и в большинстве случаев связана с развитием токсико-инфекционного шока. Изучение патогенеза этого тяжелого осложнения является серьезнейшей задачей специалистов самого широкого профиля и впер-вую очередь инфекционистов.

В экспериментах на животных получены обнадежива-ющие результаты по применению нестероидных противовоспалительных препаратов, типа ацетилсалициловой кис-лоты и индометацина. Можно нолагать, что установленная нами способность эндотоксина сальмонелл усиливать биосинтез простагландинов и эффект комбинированного применения индометацина у больных с неосложненным течением сальмонеллеза (см. главу 6) создают определен-ные перспективы в разработке методов течения грозного осложнения сальмонеллезов – токсико-инфекционного шока.