No module Published on Offcanvas position

ГЛАВА 6. КЛИНИКА САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

При анализе вопросов патогенеза наибольшее внимание уделено гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, так как именно эта форма определяет социально-экономиче-скую значимость всей проблемы сальмонеллеза. Нами показано, что развитие интоксикации при гастроинтестинальной форме сопровождается ответной реакцией макро-организма, заключающейся в резком усилении под влия-нием эндотоксина синтеза тканевых гормонов – проста-гландинов. Вместе с тем пока нет явного ответа на во-прос о причинах исключительного многообразия клини-ческих вариантов сальмонеллезной инфекции у человека. Видимо, широчайший спектр клинических вариантов саль-монеллеза от так называемого транзиторного (здорового) бактерионосительства до клинически выраженных гастро-интестинальных и генерализованных форм определяется адаптационным потенциалом макроорганизма. Именно этот потенциал, под которым мы понимаем состояние иммунных и неиммунных факторов защиты желудочно-кишечного тракта, специфической и неспецифической иммунореактивности, а также состояние систем биологи-ческой регуляции на молекулярном, клеточном и органном уровнях, определяет возможность инвазии возбудителя во внутреннюю среду организма с последующим в одних случаях развитием частичной толерантности к нему и ответной реакции на микроб и его токсические субстан-ции – в других.

На течение инфекционного процесса, безусловно, ока-зывают влияние биологические свойства микроорганизма, механизм заражения, генотипические особенности макро-организма. Ярким доказательством роли адаптационных реакций в развитии инфекционного процесса является отличие течения сальмонеллеза у детей и лиц пожилого возраста. По данным И. И. Корниловой (1979), О. А. Ду-наевского и В. А. Постовита (1982), сальмонеллез у лиц пожилого и старческого возраста протекает значительно тяжелее, чем у молодых людей. К особенностям течения сальмонеллеза в пожилом и старческом возрасте О. А. Ду-наевский и В. А. Постовит (1982) относят высокую и достаточно продолжительную лихорадку, частую рвоту, ббльшую продолжительность болей в животе и диарею при большой частоте жидкого стула. В этой возрастной группе наблюдается продолжительное выделение копро-культур сальмонелл. На преобладание тяжелого течения гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вари-антов сальионеллеза у лиц старше 60 лет указывает так-же Ц. Я. Минсбарг (1984). В. А. Постовит и К. Н. Ива-нов (1982), изучив клиническую картину сальмонеллеза у 100 человек в возрасте старше 60 лет, пришли к выводу о большей распространенности поражений желудочно-кишечного тракта у этих больных. Об этом свидетельство-вали более частое по сравнению с лицами молодого воз-раста развитие, патологического процесса в толстой кишке, продолжительное бактериовыделение и замедленная нор-мализация стула. В старшей возрастной группе чаще от-мечались нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Более тяжелое течение сальмонеллеза в старших воз-растных группах может быть связано с наличием сопут-ствующих заболеваний. Исходя из нашей концепции о роли механизмов адаптации в генезе синдрома интоксика-ции, мы допускаем, что особенности течения болезни за-висят и от состояния приспособительных реакций орга-низма. Например, у грудных детей сальмонеллез протека-ет тяжелее, чем у детей 3-7 лет [Коршунов М. Ф., 1978]. При сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium, явления гемоколита наблюдались у 32,3% детей в возрасте 1-3 мес, у 34,7% – 3-6 мес, у 29,2% – 6-9 мес, у 25,7% – 9-12 мес, у 16,3% – 1-3 лет, у 9,5% детей в возрасте 3-7 лет и только у 4,9% детей старше 7 лет.

На некоторые отличия клинического течения гастро-интестинальной формы сальмонеллеза при спорадической и групповой заболеваемости указывают А. Ф. Подлевский и соавт. (1981), В. Ф. Падуре и Л. Г. Фрейдина (1983), Ц. Я. Минсбарг (1984). В случаях групповой заболевае-мости чаще регистрируются озноб, длительная лихорадка, явления гастроэнтерита. Наблюдая групповую вспышку у лиц юношеского возраста (14-16 лет), В. Ф. Падуре и Л. Г. Фрейдина (1983) отметили наличие жидкого стула с примесью слизи и крови в 21% случаев. Гастроэнтеро-колический вариант сальмонеллеза был у 18% заболев-ших, энтероколитический – в 9,4% случаев. По данным M. Horwitz и со авт. (1977), во время большой вспышки сальмонеллеза, вызванной S. neuport, только у части больных инкубационный период продолжался 3 дня и дольше. В то же время при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, при которых отмечался главным образом контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубационный период удлинялся до 3-8 дней [Килессо В. А. и др., 1970].

Большинство исследователей полагают, что при пищевом факторе передаче инкубационный период длится от 13 до 36 ч с колебаниями от 6 до 96 ч. При анализе длительности инкубационного периода у 1306 больных сальмонеллезом Т. И. Дмитровская (1971) пришла к выводу о том, что у 65,2% он не превышал 1 сут. Лишь у 0,9% больных он продолжался более 3 сут. По данным Р. И. Рудаковой (1973), у 89,1% больных инкубационный период не превышал 24 ч.

Можно предположить, что групповые и спорадические случаи отличаются прежде всего по механизму инфицирования. Превалирование пищевого пути, наблюдаемое при групповой заболеваемости, вероятно, обеспечивает поступление большей, чем при спорадических случаях, дозы возбудителя, что и вызывает некоторые особенности клинического течения.

Принято считать, что серовар возбудителя не оказывает какого-либо влияния на течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Мы полностью разделяем это мнение, однако, по данным М. В. Становской и М. Р. Ахметовой (1982), при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurim, патологический процесс в толстой кишке наблюдался в 4 раза чаще, чем при заболеваниях, вызванных другими сероварами сальмонелл.

Многие вопросы, касающиеся процессов инвазии сальмонелл, лиганд-рецелторного взаимодействия бактерий со специфическими структурами желудочно-кишечного тракта, влияния генотипа человека на эти процессы, еще только ставятся на обсуждение. Не вызывает сомнений, что решение этих проблем даст ответы на вопросы о причинах столь широкого разнообразия клинических проявлений сальмонеллеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Значительная вариабельность клинического течения сальмонеллеза породила множество схем классификации этого заболевания. В историческом плане каждая из них отражает существующие представления о патогенезе сальмонеллеза и обобщает накопленный клинический опыт [Билибин А. Ф., 1962| Шур И. В., 1970; Дмитровская Т. Ж, 1971; Блюгер А. Ф. и др., 1975; Поставит В. А., 1978].

Большинство известных класификаций сальмонеллеза основано на принципе выделения того или иного клиниче-ского синдрома, который, как известно, определяется преимущественной локализацией патологического процес-са. Авторы всех предложенных классификаций клиниче-ското течения сальмонеллеза едины в том, что чаще всего патологический процес локализуется в желудочно-кишеч-ном тракте с преимущественным, поражением желудка„ тонкой и толстой кишки, что и послужило основанием выделения гастроинтестинальной формы этого заболева-ния. Совершенно естественно, что клиническая классифи-кация не может, охватить всей совокупности возможных клинических проявлений инфекционного, заболевания, так как в ней отражается субъективный подход автора к про-блеме, в ряде случаев она отражает влияние конкретных условий, таких, как особенности краевой патологии, воз-раст наблюдаемого контингента больных, недостаточную диагностику микст-инфекций и т. п. Известны переходные формы сальмонеллеза, что может указывать на продол-жающуюся эволюцию кишечных инфекций, [Гуревич Е. С, 1957; Минсбарг Ц. Я., 1984].

Одной из самых удачных является схема классифика-ции сальмонеллеза, предложенная А. Ф. Блютером и И. Н. Новицким (1974). Мы полагаем, что эта схема наи-более полно отражает решенные и нерешенные вопросы клиники и патогенеза сальмонеллеза (табл. 8).

Таблица 8.
Клинико-патогенетпческая классификация сальмонеллезнои инфекции

Таблица 8

В основе этой классификации лежат пять принципов, характеризующих эпидемиологические, клинические и па-тогенетические особенности сальмонеллезной инфекции.

Первый принцип отражает пути поступления сальмо-нелл в организм. Выделение эндогенного пути, с нашей точки зрения, вполне оправдано, но euro определение в, практической деятельности врача затруднено.

Наибольшее значение для правильного анализа про-блемы сальмонеллеза имеет третий принцип, в соответ-ствии с которым предложено учитывать 2 типа течения инфекционного процесса – с клинической манифестацией и без нее. Выделение латентной (хронической) и инаппа-рантной (острой) форм инфекционного процесса давно используется в клинической вирусологии и вполне оправдано для бактериальных инфекций. Однако необходимо признать, что практический врач порой не имеет достаточ-ных методических средств для правильного анализа и по-следующего учета этих вариантов течения сальмонеллез-ной инфекции. Несколько условным выглядит выделение острой лихорадочной формы сальмонеллеза.

Предпринимаются попытки создания единой классифи-кации клинического течения сальмонеллеза у детей и взрослых, в которой выделяют следующие формы [Минс-барг Ц. Я., 1984]:

1. Гастритическую.

2. Гастроэнтеритическую.

3. Энтеритическую.

4. Гастроэнтероколитическую.

5. Энтероколитическую.

6. Гриппоподобную (респираторную).

7. Тифоподобную.

8. Септическую.

Кроме того, выделяют субклиническую форму и бак-терионосительство – острое, транзиторное и хроническое. Наибольшее распространение получила классификация, разработанная сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии М3 СССР и кафедры инфекционных болезней ММСИ им. Н. А. Семапгко, которая рекомендована Министерст-вом здравоохранения РСФСР (1981) для практического использования.

I. Гастроинтестинальная форма:

1) гастритический вариант;

2) гастроэнтеритический вариант;

3) гастроэнтероколитический вариант.

II. Генералиэованная форма:

1) тифоподобный вариант;

2) септикопиемический вариант.

III. Бактерионосительство:

1) острое;

2) хроническое;

3) транзиторное.

Мы использовали именно эту классификацию, так как она, с одной стороны, отражает накопленный опыт в изу-чении клиники, диагностики и патогенеза сальмонеллеза, а с другой – удобна в арактической деятельности. В со-ответствии с классификацией выделялись степени тяже-сти и обезвоживания организма больных при гастроинтес-тинальной форме сальмонеллеза. В связи с тем, что до последнего времени используются и другие классифика-ции и существует реальная необходимость сопоставления результатов исследования различных ученых, мы приво-дим схемы клинической оценки тяжести течения гастро-интестинальной формы (табл. 9) и степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (табл. 10).

Таблица 9.
Схема клинической оценки тяжести гаетроинтестинальной формы сальмонеллеза Т а блица 9 1

Т а блица 9 2

 

Таблица 10.
Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях
(по В. И. Покровскому, 1978) Т а блица 10

 

ГАСТРОННТЕСТННАЛЬНАЯ ФОРМА САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Клинические проявления сальмонеллеза изучены доста-точно полно. По мнению большинства исследователей, чаще регистрируется гастроинтестинальная форма заболе-вания. Так, по данныи Н. И. Лебедева (1972), она на-блюдалась у 79,17о из 888 обследованных больных. М. В. Становская, М. Г. Ахметова (1980), Т. В. Дука и соавт. (1981) эту клиническую форму отмечали у 85,7 и 95% больных соответственно.

По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), только гастроэн-теритический вариант этой формы отмечается у 80-90% больных. По мнению В. А. Постовита (1984), гастроинтестинальная форума забо-левания является преобладающей, тогда как тифоидная и сетгтиче-ская встречаются лишь у 0,3-1,2% больных. По данным Ц. Я. Минсбарга (1984), гастроинтести-.нальная форма наблюдалась у 94,6% взрослых и детей, больных сальмонеллезом.

В соответствии с данными Ц. Я. Минсбарга (1984), чаще ре-гистрировались тастроэнтероколи-тический (30,1%) и энтероколити-ческий (30,9%) варианты гастро-интестинальной формы, в то время как гастроэнтеритический вариант наблюдался у 18,9%, а энтерети-ческий – у 18,2% больных. Гаст-роинтестинальная форма сальмо-неллеза, как правило, начинается остро с появления симптомов ин-токсикации и нреимущественного поражения какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта. В самом начале заболевания боль-ные жалуются на снижение аппе-тита, сильный озноб, головную ооль, резкую слабость, повышение температуры тела. По, данным В. И. Покровского и соавт. (1981), частота симптомов начального пе-риода при гастроэнтеритическом варианте заболевания выглядит следующим образом: слабость от-мечена у 95,3%, головная боль-у 83,2%, гипертермия тела – у 78,5%, озноб – у 65,5%. В этом же периоде жалобы на тошноту предъявляли 76,3% боль-ных, рвоту – 67,1%, боли в эпигастральной области – 57,1 %, боли в околопупочной области – 25,2%, жидкий стул – 9,7% больных.

Следует согласиться с мнением В. А. Постовита (1984), что частота и выраженность симптомов в отдель-ных иериодах заболевания определяются тяжестью пато-логического процесса. Именно скорость развития основных проявлений сальмонеллеза и их интенсивность могут быть причиной того, что уже через 10-12 ч от начала заболевания у больных регистрируется разгар болезни. В период разгара (2-3-й дни болезни) одним из симпто-мов является понос. Его частота при гастроэнтеритиче-ском варианте обычно не превышает 10 раз в сутки. Стул у больных обильный, водянистый, пенистый, часто оо зло-вонным запахом, он содержит небольшое количество сли-зи, у части больных имеет зеленоватую окраску. Во всех случаях у больных отсутствует аппетит, отмечаются тош-нота и повторная рвота.

В период разгара боли в животе отмечены у большин-ства больных. По данным К. В. Бунина и соавт. (1973), у 91% больных боли в животе носят постоянный или схваткоебразный характер, при этом отмечено их усиле-ние перед дефекацией. Чаще боли имеют разлитой харак-тер, реже – локализуются в околопупочной или эпигаст-ральной областях живота. Болезненность и урчание при пальпации живота наиболее часто отмечаются в тех же областях.

При гастроэнтерическом варианте сальмонеллеза пато-логический процесс захватывает все отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе толстую кишку, поджелу-дочную железу и печень. Поражение желудка в виде катарального гастрита является постоянным, а в редких случаях и единственным симптомом гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В разгар заболевания тошнота и рвота, отсутствие авпетита наблюдались, по данным В. И. Рябова (1983), у 82% 1бвльных. В. В. Пушня и соавт. (1979) выявили тошноту у 98% больных, боли в животе – у 100%, рвоту – у 44%. Урчание в животе и понос обнаружены у 54% больных.

На закономерное пюражение толстой кишки при гает-роэнтеритическом варианте обращает внимание все боль-шее число исследователей. Ректороманоскопическое иссле-дование, дополненное ихрижизненным изучением биопта-тов слизистой оболочки толстой кишки, показало, что во всех случаях сальмонеллеза имеет место диффузное ката-ральное воспаление дистального отдела толстой кишки [Шалыгина Н. Б., 1976; Мальцева И. В., Гринцевич И. П., 1977; Терентьева Л. А., 1977; Ярков А. И., 1983].

Т. В. Дука и соавт. (1981) у 65% больных сальмонелле-зом наблюдали опазмированную сигмовидную кишку и симптомы колита, гемоколит – у 17,7%. По данным К. В. Бунина (1978) и В. И. Рябова (1983), гастроэнте-роколитический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза имел место примерно у половины наблю-давшихся больных.

По нашим данным основанным на анализе 516 больных, гастроэнтероколитическая форма была лишь у 9,9% больных. Принимая во внимание доказанность распро-странения патологического процесса на толстую кишку, следует учесть вывод, В. И. Покровского и соавт. (1981) о том, что гастроэнтероколитический вариант должен диа-гностироваться только в случаях наличия деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. При этом проявления колита должны доминировать в клиниче-ской картине заболевания.

Этот вывод подкрепляется данными о частоте выявле-ния деструктивных процессов при клинической диагности-ке гастроэнтероколитического варианта. По данным Л. Я. Сагитовой (1975), катарально-геморрагический проктосигмоидит установлен лишь у 7,5% больных, М. В. Становской и М. Г. Ахметоввй – в 13,2% случаев. В. И. Покровский m соавт. (1981) считают, что гастроэн-тереколитическая форма сальмонеллеза встречается в 5-8% случаев.

Лихорадка наблюдается в 70-100% случаев в период разгара заболевания. Чаще регистрируется постоянный тип, но могут отмечаться субфебрилитет, ремиттирую-щий, смешанный типы температурной кривой. Как прави-ло, лихорадка длится не более 5-7 дней. По данным Г. В. Вороновой (1966), более чем у половины больных длительность лихорадки не превышает 1-2 дней. Лихо-радку авыше 3 дней у 30% больных наблюдал В. В. Пуш-ня (1979), при этом у 7% больных она отмечалась в те-чение 4-5 дней. По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), при легком течении сальмонеллеза лихорадочная реакция продолжается 1-2 дня, при среднетяжелом – 2-4 дня, а при тяжелом – 5 дней и более.

По данным В. И. Покровского и соавт. (1981), про-должительность поноса при легком течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза не превышает 1-3 дней, при среднетяжелом – 4-7 дней, а при тяжелом – 7 дней и более. Рвота и боли в животе в зависимости от тяжести болезни длятся от одного до нескольких дней.

Для клинической картины сальмонеллеза характерно наличие признаков поражения сердечно-сосудистой систе-мы (см. главу 4). Следует отметить, что основой этих нарушений являются водно-электролитные потери и изме-нение реологических свойств крови.

Изменения в органах дыхания не характерны для неосложненного течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Нередко в период разгара заболевания развивается Бекоторое учащение дыхания, что, с нашей точки зрения, связано с легочной гипертензией и ролью легких в компенсации, метаболических сдвигов.

Ранее выделявшаяся гриппоподабная форма сальмо-неллеза, вероятно, отражала сочетание сальмонеллеза и острой респираторной вирусной инфекции [Трембов-ля С. И. и др., 1981).

В отдельных случаях у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдалось незначительное уве-личение печени [Рудакова Р. И., 1973; Сагитова Л. Я., 1975]. Следует согласиться с мнением о роли компенса-торного перераспределения крови как причине гепатоме-галии. Нам, как и другим исследователям, удалось уста-новить развитие легочной гипертензии у больных сальмо-неллезом. При повышенной нагрузке на, миокард правого желудочка развиваетси застой крови в сосудах печени, что облегчает работу этого желудочка. С восстановлением объема циркулирующей крови и одновременныи восста-новлением ударного объема левого желудочка легочная гипертензия купируется, что ведет к нормализации разме-ров, печени.

Изменения функционального состояния почек законо-мерно возникают у больных сальмонеллезом и проявляют-ся олигурией, а в тяжелых случаях – и анурией. Обычно изменения мочи кратковременны и носят обратимый ха-рактер. По данным Л. E. Бродова и Н. Д. Ющука (1978), альбуминурия среди обследованных больных сальмонел-лезом отмечалась у 18,5%, лейкоцитурия – у 17,1%, цилиндрурия – у 8%, микрогематурия – у 3,2% больных. Указанные изменения проходили быстро при исчезнове-нии клинических проявлений сальмонеллеза. По мнению Р. И. Рудаковой (1973), токсический нефротический син-дром при сальмонеллезе может быть маловыраженным и выявляется лишь в случае обнаружения в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, почечного эпителия, форменных элементов крови. Указанный синдром зареги-стрирован автором у 24,4% больных. У 4,9% обследован-ных обнаружен очаговый нефрит, у 0,2% – тяжелый гло-мерулонефрит с увеличением в крови остаточного азота. У 788% больных наблюдались явления олигурии, сви-детельствовавшие об угнетении мочевыделительной функ-ции почек и нарушении выделения азотистых продуктов обмена, что ухудшало общее состояние больных. Между поражением почек и тяжестью заболевания существует пряиая зависимость. При сальионеллезе в ряде случаев возникают значительные нарушения почечной гемодина-мики, иногда вследствие эндотоксического шока развива-ется острая, почечная недостаточность.

Принято считать, что поражение нервной системы лежит в основе ряда клинических проявлений сальмонел-леза. Как уже отмечалось, головная боль в начальном и развернутом периодах заболевания наблюдается у боль-шинства больных. По данным Л. Е. Бродова (1966), в части случаев сальмонеллеза, отмечаются легкая атаксия при ходьбе, неравномерность сухожильных рефлексов, угасание или отсутствие брюшных рефлексов. Р. И. Руда-кова (1973) отметила нарушения сна у 35,8% больных, мышечные судороги – у 14,5%, заторможенность – у 9,3%. На возможность развития токсических энцефалитов указывает Т. И. Дмитровская (1971).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Генерализованная форма сальмонеллеза встречается ред-ко. По наблюденияи А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), час-тота тифоподобного варианта этой формы составила 1,8%, а септикопиемического – 0,6%.

Тифоподобный вариант, по данным Г. В. Вороновой (1966), в 71,8% случаев имеет начало, сходное с гастро-интестинальной формой. При этом после некоторого сти-хания диспепсических явлений заболевание приобретает черты тифопаратифозных инфекций. Вторая лихорадоч-ная волна постоянного, волнообразного или неправильного типа, длится в большинстве случаев 10-14 дней. Основ-ными симптомами в период разгара болезни являются вялость, адинамия, сильная головная боль, нарушения сна, мышечные и суставные боли. Типигный тифозный статус не характерен для этого варианта сальмонеллеза. У большинства больных отмечаются увеличение пече-ни и селезенки, вздутие живота. Характерны гипотония и относительная брадикардия. Примерно в 25% случаев у больных наблюдаются скудные розеолезные высыпания. Сыпь чаще всего, появляется на 4-10-й день болезни, а в части случаев – позже.

Также как и при тифопаратифозных заболеваниях, лейкоцитоз наблюдается только в ранний период болезни, в последующем отмечается лейкопения, но при этом коли-чество палочкоядерных лейкоцитов повышено.

Тифонодобный вариант у части больных может начи-наться без явлений гастроэнтерита. Основными симптома-ми начального периода в таких случаях являются выра-женная лихорадка, озноб, головная боль, слабость.

В период разгара больные адинамичны, наблюдается бледность лица и кожных покровов, склеры обычно инъе-цированы, иногда отмечается их субиктеричность. На коже труди и живота в ряде случаев определяется еди-ничная розеолезная сыпь.

При этом варианте генерализованной формы сальмо-неллеза могут наблюдаться рецидивы и осложнения в виде Кишечного кровоотечения [Блюгер А. Ф. и др., 19751].

По данным А. П. Казанцева (1979) и В. А. Постовита (1984), тифоподобный вариант может протекать с весьма умеренными проявлениями интоксикации и диспепсиче-ских явлений, с кратковременной лихорадкой. Нередко у таких больных отмечаются насморк, гиперемия глотки, ларинготрахеобронхит. В таких случаях имеет место лег-кое течение тифоподобного варианта и совершенно неоправдано выделение «гриппоподобного» варианта саль-монеллезной инфекции.

Септикопиемический вариант представляет собой сеп-сис сальмонеллезной этиологии, развитие которого обус-ловлено резким снижением иммунной реактивности орга-низма больного.

В соответствии с наблюдениями В. А. Постовита и соавт. (1982), для этого варианта генерализозанной формы сальмонеллеза характерны ацикличность течения болез-ни, ббльшая длительность лихорадки, многократные озно-бы и обильная потливость, гепатоспленомегалия, иногда развитие желтухи и множественные гнойные метастазы в различных органах и тканях.

Заболевание обычно начинается с явлений гастроэнте-рита, после чего разворачивается типичная картина септи-копиемии с температурой гектического характера. С пер-вых дней заболевания наблюдаются признаки воздействия интоксикации на центральную нервную систему – раз-дражительность, нарушение сна, двигательное беспокой-ство, иногда бред.

Кожные покровы субиктеричны, бледные. Часто на-блюдаются экзантемы в виде петехий и крупных гемор-рагий. По мнению В. А. Постовита и соавт. (1982), нет какой-либо закономерности в локализации гнойных оча-гов. При анализе 11 случаев септикопиемического вари-анта генерализованной формы сальмонеллеза авторы уста-новили наличие флегмоны забрюшинного пространства з гнойный перитонит у одного, множественные гематоген-ные абсцессы почек, септикопиемию – у одного, левосто-ронний фибринозно-гнойный плеврит – у двух, разлитой гнойный менингит и гнойный вентрикулит – у одного больного. На полиморфизм септических очагов указывают Р. И. Рудакова и А. И. Кортев (1976), которые наблюда-ли их в виде гнойного холангита, холецистита, абсцеоса печени и селезенки, эндометрита. Возможность развития хронической формы сепсиса с локальным поражением от-дельных органов допускают В. И. Покровский и соавт. (1981).

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ

Проблема бактерионосительства остается нерешенной для всей инфектологии. Неоспорим лишь тот факт, что оно формируется после перенесенного заболевания. В чисто формальном плане рекомендуется различать так называе-мое транзиторное, острое и хроническое носительство сальмонелл.

Острое и хроническое носительство различают в зави-симости от длительности выделения сальмонелл. При остром оно продолжается от 15 дней до 3 мес с момента клинического выздоровления, а при хроническом гораздо дольше. О транзиторном (здоровом) носительстве говорят в тех случаях, когда одно- или двукратное выделение сальмонелл не повторяется при последующих трехкрат-ных исследованиях кала, мочи или желчи у лиц, отри-цающих перенесение сальмонеллеза в течение ближайших 3 мес. При этом необходимо удостовериться в отсутствии клинических и ректороманоскопических данных, указывающих на кишечное инфекционное заболевание, а также иметь отрицательные результаты реакции непрямой гемагглютинации с групповыии сальмонеллезными диаг-ностикумами в динамике.

В клинической практике встречаются случаи, когда одно- или двукратное выделение копрокультуры сальмо-нелл наблюдается у лиц, отрицающих перенесенное забо-левание.

Более того, как это следует из данных М. В. Невского и соавт. (1982), ро 40% лиц с различными дисфункция-ми кишечника и 32% из 860 обследованных здоровых лиц имели диагностические титры реакции непрямой гемаг-глютинации с сальмонеллезными антигенами. Такого рода наблюдения послужили, видимо, основанием для выделе-ния (<стертого» течения сальмонеллеза [Постовит В. А., 1978; 1984]. По мнению А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), случаи длительного бактериовыделения на фоне отсут-ствия клинических проявлений заболевания следует рас-ценивать как неблагоприятный исход, завершившийся пе еходом в хроническое субклиническое (латентное) течение сальмонеллеза. При этом обязательным призна-ком хронизации процесса является выделение сальмонелл, продолжающееся более 3 мес. Исходя из инфекционно-иммуногенетической концепции патогенеза сальмонелле-за в основе вариантов субклинического течения (острого – инаппарантного; хронического – латентного) лежит частичная толерантность макроорганиэма к малопатоген-ным сальмонеллам [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. 1974]. Снятие иммунологической толерантности к возбудителю может привести к активации сальмонеллезной инфекции, что и обеспечивает нозокомиальность сальмонелл.

В свете указанной концепции острое носительство является острой инаппарантной формой инфекционного процесса, которая может развиваться после клинически выраженного (манифестного) варианта болезни. Транзи-торное носительство в свете концепции А. Ф. Блюгера и соавт. (1975) нельзя относить к инфекционному процес-су. Условием его развития являются незначительность инфицирующей дозы и авирулентность возбудителя.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Данные литературы и опыт клинических наблюдении позволяют считать, что распространенное, мнение о благо-получном течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза лишено оснований. Клинически тяжелые генера-лизованные формы болезни, как правило, сопровождают-ся осложнениями. А. Ф. Блюгер и соавт. (1975) предло-жили классификационную схему, в соответствии с которой различают следующие группы патогенетических факто-ров, лежащих в основе развития осложнений:

1) чрезмерная выраженность обычных симптомов за-болевания;

2) необычная вторичная локализация очагов инфек-ции;

3) суперинфекция, дисбактериоз;

4) влияние сальмонеллеза на сопутствующие заболе-вания.

По данным А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), самым частым осложнением в плане чрезмерной выраженности обычных симптомов сальмонеллеза является коллапс, который появляется в 1,5-6% случаев. Чаще коллапс развивается в первые сутки заболевания на высоте кли-нических проявлений. О важной роли эндогоксинемии в генезисе коллапса свидетельствуют случаи быстрого раз-вития коллапса в первые часы заболевания, еще до обез-воживания.

При коллапсе наблюдаются слабость, вялость и ади-намия, бледность или цианоз кожных покровов, похоло-дание конечностей, потливость. Отмечаются кратковремен-ная потеря сознания, снижение артериального давления, резкая тахикардия, пульс малый, частый (120-160 уда-ров в минуту).

Мы не разделяем мнение А. Ф. Блюгера и соавт. (1975) о редкости токсико-инфекционного шока при саль-монеллезе. Следует подчеркнуть, что само понятие о ток-сико-инфекционном шоке в клинике инфекционных бо-лезней еще не утвердилось окончательно. Главной причи-ной развития шока при инфекционных заболеваниях, по мнению И. В. Давыдовского (1953), считается не повреж-дающее действие самих микробов или их токсинов, а свое-образный ответ организма на них. По определению Р. П. Четкаревой, В. Ш. Еналеевой и П. С Гуревича (1983), под токсико-инфекционным шоком следует пони-мать экстремальное состояние организма, наступающее в результате действия токсичных субстанций возбудителей, патогенных имиунных комплексов (иногда и, других фак-торов) на органы и ткани организма, сопровождающееся острым нарушением метаболизма в них. Обязательным условием развития шока являются наличие большого количества возбудителей и их тоисинов, массовое проник-новение антигенов в кровь. В своей патофизиологической основе шок – это неадекватная перфузия тканей и орга-нов оксигенированной кровью, возникающая вследствие бактериемии и токсиннмии [Syink W., 1977].

Принято считать, что патофизиология токспко-инфек-ционного шока включает в себя:

1) периферический сосудистый коллапс, приводящий к тяжелым местным поражениям и завершающий-ся в особо тяжелых случаях системной декомпен-сацией кровообращения;

2) развитие диссеминированной внутрисосудистой коа-гуляции с явлениями геморрагического диатеза;

3) угнетение иммунного ответа, вплоть до его декомпенсации;

4) во многих случаях – иммунное воспаление [Четкарева Р. П. и др., 1983].

К указанным факторам, по мнению авторов, следует добавить различные вторичные процессы, являющиеся следствием перечисленных выше явлений. К таковым, в частности, относится гиперстимуляция системы гипофиз-надпочечники с последующей ее декомпенсацией.

По мнению Ferraris и соавт. (1974) и Klessler и соавт. (1973) [цит. по: Лыткин М. И. и соавт., 1980], развитие эндотоксинового (токсико-инфекционного) шока вызывает высвобождение из лимфоидных клеток большого количе-ства биологически активных веществ, в частности проста-гландинов.

Патогенез токсико-инфекционного тпока при сальмо-неллезе недостаточно изучен. Возможно, механизмы его развития одни и те же при различных инфекционных заболеваниях, что находит отражение в стереотипных ге-модинамических расстройствах, развитии синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови, расстройствах кислотно-щелочного состояния и др. Кли-нические наблюдения о развитии токсикоинфекционного шока у больных гастроинтестинальной формой сальмо-неллеза подтверждают это предположение.

Наряду с резкими темодинамическими расстройствами в клинической картине преобладали в одних случаях ост-рая почечная недостаточность, в других – отек головното мозга m легких, в-третьих – геморрагичеакий синдром.

Клинические признаки отека мозга довольно трудно выявить на фоне тяжелого течения сальмонеллеза. По мне-нию Л. Бакай и Д. Ли (1969), для острого отека мозга характерны интенсивная головная боль, нарушение созна-ния, повторная рвота, двигательное беспокойство, судо-роги, нарушения сердечно-сосудистой системы, повышение внутричерепного давления. Следует иметь в виду, что нарушение сознания, может быть разной степени – от лег-кой отлушенности до тлубоиой комы. Характерны дезори-ентированность и нсихоиоторное возбуждение, тонические и клонические судороги. Зрачки вначале узкие, затем расширены, отмечается анизокория. Сухожильные реф-лексы повышены, отчетливо выражен менингеальный син-дром, иногда бывают пирамидные знаки. Движения глаз-ных яблок блуждающие. Постепенно угасают рефлексы, появляются мидриаз, признаки, свидетельствующие о вклинении продолговатого мозга и большое затылочное отверстие. Для сердечно-сосудистых нарушений характер-ны первоначальное повышение, а затем резкое падение артериального давления, а также брадикардия. Дыхание резкое глубокое, иногда типа Чейна – Стокса. В значи-тельном числе случаев при отеке мозга выражена гипер-термия, утяжеляющая состояние больного и способствую-щая угнетению жизненно важных функций [Бродов Л. E., 1970]. Гипертермия представляет собой первую фазу ней-ротоксикоза, за которой следует фаза гипоксической энце-фалопатии, а затем терминальная фаза. При этом отме-чаются выраженный метаболический ацидоз, респиратор-ный алкалоз, гипокапния, гипоксия мозга и миокарда [Булычев В. В. и др. 1975; Blair Е. et al., 1969].

Отек легких при тяжелом течении сальмонеллеза, как правило, диагностируется посмертно, при патологоанато-мическом вскрытии. По мнению J. В1огйап и G. Walters (1968), М. С. Govern (1972), при токсико-инфекционном шоке возможно развитие отека легких. Следует иметь в виду, что при сальмонеллезе, заканчивающемся летально, отек легких развивается далеко не всегда. Отек легких возникает не только при регидратационной терапии, но и в тех случаях, когда жидкость внутривенно не вводили или вводили в незначительном объеме. Так, J. Riordan и С. Walters сообщили о 7 случаях бактериального шока, вызванного инфекцией, не связанной с патологией дыха-тельной системы и осложнившейся отекам летких. Ни в одном случае авторы не смогли объяснить его развитие гипергидратацией. Х. С. Нугманова (1971) отмечала поли-этиолотичность и полипатогенетичность отека легких О. Г. Соломатина (1973) подчеркивала значение наруше-ний водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния и повышенной возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы для развития отека легких. Действие всех этих факторов сочетается, но зна-чимость каждого из них в отдельных случаях неодинако-ва. Нарушения аэрогематического барьера и его гистофи-зиологические особенности имеют важное патогенетиче-ское значение. По ынению В. К. Кулагина (1975), развитие отека легких при токсико-инфекционном шоке связано с действием сверхэкстремальных факторов и яв-ной недостаточностью механизмов компенсации и адапта-ции, обусловливающих регуляцию гомеостаза. К решаю-щим факторам в развитии отека легких относятся множе-ственные тромбозы в легочных капиллярах, повреждение сосудистого эндотелия вследствие нарушений гемодинами-ки, гипоксия, ацидоз [Александров Д. и Вышнацка-Алек-сандров В., 1975]. J. Riordan и G. Walters (1968) отмечали роль прямого воздействия грамотрицательных бактерий и их токсинов, ответственных за развитие возрастаю-щей вазоконстрикции и диссеминированной внутрисосу-дистой коагуляции. V. McGovern (1972) подчеркивал роль фокальных некрозов в легких, сопутствующих отеку лег-ких. В ряде случаев развитие отека легких при токсико-инфекционном шоке было связано с возникновением отека мозга [Бунин К. В. и др., 1974]. На роль гипоксии в раз-в гтии отека легких указывали G. Moss и С. Staunton (1972), а на роль нервно-рефлекторных влияний – Г. Кес-слер и соавт. (1968).

Клиника отека легких описана в многочисленных ра-ботах. Однако у больных сальмонеллезом в разгар болез-ни диагностировать отек легких довольно сложно из-за яркой выраженности основного заболевания, осложненно-го шоком, и скудности клинических проявлений отека лег-ких. Аускультативные изменения в легких обнаружива-лись довольно поздно, появление типичной розовой мокроты было скорее исключением, чем правилом [Алек-сандров Д., Вышнацка-Александров В., 1975].

При тяжелом течении сальмонеллеза, осложненного шоком, может наблюдаться острая почечная недостаточ-ность. Шок обусловливает нарушение системной и регио-нарной, в том числе и, почечной, гемодинамики, характе-ризующейся длительным спазмом артериол и артериове-позным шунтированием. Уже в первые 2-3 ч аноксия отрицательно отражается на функции почек. При более продолжительной аноксии наступают некробиотические изменения канальцевого аппарата почек. По данным О. С. Буханцевой (1976), в paisrap заболевания олигурия выявлялась у 77,8% больных, снижение скорости клубоч-ковой фильтрации – у 68,4%, повышение канальцевой реаб-сорбции иоды – у 87,7%, повышение азотемии – у 57,4%. В. Н. Никифоров и соавт. (1973) при радиоизотопной ренографии установили нарушения поглотительной и экс-креторной функций почек, обусловленные интоксикацией. Была выявлена зависимость между величиной почечного плазмотока и клубочковой фильтрацией, с одной стороны, и тяжестью течения сальмонеллеза – с другой. Т. И. Дмит-ровская (1977) наблюдала развитие уремии при тяжелом течении сальмонеллеза. У больных, умерших через 7-8 ч после начала заболевания, на секции выявлялись, парен-химатозная дистрофия почек, полнокровие сосудов стромы и капилляров клубочков с очаговыми кровоизлияниями. При летальных исходах, наступавших через 24 ч после начала заболевания, наблюдались некробиотические изме-нения в проксимальном отделе канальцев. Развитию ост-рой почечной недостаточности способствуют часто возни-кающие при тяжелом течении сальмонеллеза дегидрата-ция, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия. Таким ооразом, поражение почек обусловлено тяжелым течением сальмонеллеза, осложненного шоком.

Нами проведен анализ историй болезни 32 больных, госпитализированных по поводу сальмонеллеза. Все наблюдения осложнились развитием токсико-инфекцион-ного шока, при этом в 30 случаях наблюдался летальный исход.

Диагноз сальмонеллеза был прижизненно диагности-рован у всех больных и подтвержден в 30 случаях при патологоанатомическом вскрытии. Отек мозга при жизни установлен у 12 больных, а при патологоанатомическом исследовании – у всех 30 умерших, отек легких – соот-ветственно у 3 из 12 больных. Олигурия отмечена у всех 32 больных.

Среди 32 больных были 23 мужчины и 9 женщин. В 1-й день болезни госпитализированы 30 больных, на 2-3-й день – 9, через 3 дня – 3 человека. При поступле-нии в стационар тяжелое состояние было у 28 больных, среднетяжелое – у 4. Нормальная температура тела была у 10 больных, 37-39°С – у 14, свыше 39°С – у 8 боль-ных. У всех бемольных наблюдались озноб, многократная рвота, частый жидкий стул, у половины больных цвета «мясных помоев», иногда с прожилками слизи. Боли в животе имели место у 25 больных, цианоз – у 14, акроцианоз – у 18. Пониженное артериальное давление выяв-лено у 26 больных, тахикардия – у 20, брадикардия – у 9. Выраженная одышка наблюдалась у 11 больных, дыха-ние типа Чейна – Стокса – у 4, кашель с трудноотделяе-мой мокротой – у 2, влажные хрипы в легних – у 3. У 26 больных отмечалось прогрессирующие нарастание головной боли. У 21 бемольного, несмотря на регидратаци-онную терапию, рвота не прекращалась. Нарушения соз-нания в разной степени, от легкой оглушенности до глу-бокой комы, обнаружены у 26 больных. Зрительные гал-люцинации имели место у 6 больных, слуховые – у 3. Гипертермия развилась у 6 больных, тонические или кло-нические судороги – у 13. Двигательное беспокойство наблюдалось у 6 больных, анизокория – у 3, мидриаз-у 3, миоз – у 2, сглаженность Босогубных складок – у 1, снижение сухожильных рефлексов – у 1, патологические рефлексы – у 2, выраженный менингеальный синдром-у 3 человек. Прогрессирующее падение артериального давления, которому предшествовал его подъем, продол-жавшийся несколько часов, отмечалось у 18 больных. На электрокардиограммах, записанных у 14 больных, выяв-лены диффузные дистр|офические изменения миокарда. Олигурия имела место у 16 больных, анурия – у 16 боль-ных.

Развитие отека мозга и легких при сальмонеллезе не было связано ни с количеством вводимой жидкости, ни со скоростью ее введения, ни с качественным составом инфу-зионных растворов.

Внутривенное введение растворов осуществлялось со скоростью от 20, до 100 капель в 1 мин. Десять больных получили до 20 мг/кг жидкости в сутки, 14 больных – 20-50 мл/кг, 4 больных – 50-80 мл/кг и лишь 2 боль-ных – 90 мл/кг. Общее количество растворов колебалось от 500 до 10400 мл. geoe больных не получали инфузи-онных растворов, однако, у них также развились отек мозга и отек легких. Следует отметить, что отек мозга и отек легких развивались на фоне как массивной дегидра-тационной терапии (диуретики, глюкокортикостероиды, плазмозаменители, кислород), так и направленной коррек-ции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

При патологоанатомическом исследовании в 30 случа-ях обнаружен отек мозга, в 7 случаях отек мозга ослож-нился вклинением миндалин мозжечка в большое заты-лочное отверстие.

При морфологическом исследовании почек (30 умер-ших) отмечена нераввомерность кровенаполнения почеч-ной ткани. Ишемия коркового вещества наблюдалась у 24 умерших, лолнокровие – у 5. Полнокровие мозгового вещества и на границе мозгового и (норкового слоев име-ло место в 30 случаях. У 6 умерших наблюдался отек интерстициальной ткани с резким сдавлением просвета канальцев. Эти гемодинамические нарушения расценива-лись как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке. Эпителий извитых канальцев как в проксимальном, так и в дистальном отделе находился в состоянии зернис-той дистрофии (30 случаев). Дистрофические изменения эпителия прямых канальцев наблюдались лишь у одного умершего. В 2 наблюдениях имел место разрыв базаль-ной мембраны канальцев. Некробиотические изменения проксимального отдела извитых канальцев отмечены в 8 случаях, дистального отдела – у 5 человек, прямых канальцев – у 1. Регенерация канальцевого эпителия на-блюдалась лишь у 2 умерших. В просвете канальцев в 7 случаях находили гиалиновые цилиндры. Дистрофиче-ские и некробиотические изменения is изжитых канальцах расценивались как проявления поражений почек, обус-ловленных циркуляторно-ишемическими и нефротоксиче-скими воздействиями.

Симптоматика отека мозга и легких постоянно прева-лировала в клинической картине шока над проявлениями острой почечной недостаточности. Примером может слу-жить следующее наблюдение.

 

Больная М., 47 лет, госпитализирована по поводу пищевой токсикоинфекции. Болезнь началась внезапно. Температура тела повысилась до 38'С, появились озноб, частая рвота и жидкий стул, боли в животе. Госпитализирована с диагнозом: обострение хрони-ческого холецистита. При поступлении в стационар состояние сред-ней тяжести, частая рвота и жидкий стул с примесью зелени, тем-пература тела 38,5°С. На утро усилился озноб, температура тела поднялась до 41,7°С; наблюдались тоняческие и клонические судо-роги мышц конечностей, рвота желчью, непроизвольный стул, поте-ря сознания, Артериальное давление снизилось до 60/30 мм рт. ст. С диагнозом пищевой токсикоинфекции и комы больная переведена в клинику. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует, температура тела 36,5°С, на коже лица и склерах единичные кровоизлияния. В легких – везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хри-пы в базальыых отделах. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий. Очаговых явлений со стороны цент-ральной нервной системы нет. Умеренная ригидность затылочных мышц, клонические судороги мышц конечностей. Анализ крови: НЬ – 107,0 г/л, лейкоциты – 16 109/л, СОЭ – 21 мм/ч, R+ плазмы– 3,2 ммоль/л, К+ эрвтроцитов – 80 ммоль/л, Na+ плазмы – 141 бемоль/л, Na+ эритроцитов – 26 ммоль/л, рН крови – 7,46, рО2– 541,3 кПа, рСО2 – 187,9 кПа. SB – 11 ммоль/л, BE – 3 ммоль/л, Нt – 33,3%. Внутривенно капельно введены гемодез, преднизолон, аксибутират натрия. Через 2 дня состояние крайне тяжелое. Со-знание отсутствует. В базальных отделах легких мелкопузырчатые, влажные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у реберного края. Рвота 3 раза с примесью желчи, стул жидкий, не-произвольный до 10 раз в сутки. В течение суток выделила 60 мл мочи. Зрачки равномерно сужены, умеренная ригидность затылоч-ных мыпщ. Ликвор: легкая ксантохромия, белок – 3%, цитоз – 2 лейкоцита в 1 мм3, в мазке – единичные лимфоциты. Анализ крови через 2 дня: лейкоциты – 25 109/л, остаточный азот – 100,1 ммоль/л, мочевина – 740,9 ммоль/л, гематокрит – 30%, Величина клу-бочковой фильтрации – 1,7 мл/мин, канальцевой реабсорбции– 95,6%, минутный диурез – 0,075 мл/мин. Коагулограмма: Т1 – 470 с, Т2 – 1060 с, Т – 590 с, T3 – в течение 45 мин. Фибринолиз ие наступал. Анализ мочи: относительная плотность – 1033, белок – 1,5%, лейкоциты – до 30 в поле зрения, эритроциты неизмененные до 50 в поле зрения, измененные – 5-7, гиалиновые цилиндры– 2-3 в поле зрения, зернистые цилиндры – единичные в препарате. В последующие дни сохранялись бессознательное состояние, судо-роги, повторная рвота и жидкий стул. Одновременно нарастали яв-.ления острой почечной недостаточности. В течение последующих 3 дней выделялось по 50-90 мл мочи в сутки, остаточный азот на 3-й день увеличился до 210,1 ммоль/л, мочевины – 1686,7 ммоль/л, минутный диурез – 0,071 мл/мин, клубочковая фильтрация – 0,61 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 89,8%, рН крови – 7,30, SB– 7,5 ммоль/л, ВЕ – 12 ммоль/л. Несмотря на дезинтоксикационное и дегидратационное лечение, при нарастании острой почечной не-достаточности на 4-й день наступила смерть.

Заключительный диагноз: пищеваятоксикоинфекция тяжелого течения, гастроэнтеритическая форма, токсико-инфекци-онный шок, острая почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, двусторонняя очаговая пневмония.

Патологоанатомический диагноз: пищевая ток-сикоинфекция; катаральный гастроэнтерит; токсико-инфекционный шок; почечно-печеночная недостаточность; геморрагический синд-ром (кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки и вещество головного мозга); дистрофия печени, почек и сердца; венозное пол-нокровие внутренних органов; забрюшинная гематома. При гисто-логическом исследовании почек отмечены выраженная ишемия кор-кового вещества, зернистая и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев проксимального и дистального отделов нефрона с фокальными некрозами и разрывами канальцевой базальной мем-браны.

В 7 случаях одним из проявлений шока был тромбо-геморрагический синдром. Во всех наблюдениях имело место сочетание тромбозов и геморрагического диатеза, однаюо в 2 случаях преобладали явления тромбоза, а в 5 – геморрагического диатеза. 5 случаев закончились летально и 2 – выздоровлением больных. Характерными особенностями были дегидратация 3-4-й степени и декомпенсированный метаболический ацидоз. Двум больным с. выраженным геморрагичеоким синдромом сделаны wary-лограммы: выявлена фазовость в развитии тромбогемор-рагического синдрома. В 2 случаях выявлен тромбоз мезентериальных сосудов, в 1 случае – массивные крово-излияния в паренхиму легких, в 1 случае – кровоизлия-ние в вещество головного:.мозга, в 1 случае – множествен-ные кровоизлияния на коже и в слизистой оболочке тон-кой и толстой кжпки. У всех больных имелись нарушения гемодинамики, а в случаях, окончившихся летально,– отек головного мозга.

Таким образом, тяжелое течение сальмонеллеза в ряде случаев осложняется развитием токсико-инфекционного шока, который проявляется отеком мозга и легких, ост-рой почечной недостаточностью, тромбогеморрагическии синдромом, обусловленным нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, с одной стороны, и сальмонеллезной интоксикацией – с другой.

В большинстве случаев осложнения при гастроинте-стинальной форме сальмонеллеза возникают из-за несвое-временной диагностики и неправильной тактики лечения. Как показывает анализ, широкое применение антибиоти-ков, совершенно неоправданное при лечении сальмонел-леза и у детей, и у взрослых, вызывает развитие дисбак-териоза. При обследовании 240 больных сальмонеллезом И. И. Корнилова (1979) установила нарушение микрофлоры кишечника в 36% случаев. У лиц, длительно выделяющих сальмонеллы, дисоактериоз выявлен в 72,6%, при этом следует отметить, что указанных больных лечи-ли антибиотиками. По данным В. П. Тиминой и соавт. (1979), пуименение антибиотиков при среднетяжелой и тяжелой формах сальмонеллеза приводило к достоверно-му увеличению продолжительности диареи. По мнению авторов, причиной такого действия антибиотиков являет-ся вызываемое ими нарушение оиоценоза кишечника. Даже при назначении средних терапевтических доз тет-рациклина его концентрация в кишечнике колебалась от 20 до 500 мкг/мл. Резкое повышение концентрации анти-биотиюов в стенке кишечника и кишечном содержимом авторы объясняют закономерными извращениями их фар-макокинетики в связи с нарушениями всасывания и влия-нием других патогенетических факторов при диарейных. заболеваниях.

По данным А. Ф. Туманова (1976-1985), антибиоти-котерапия больных сальмонеллезом ускоряет развитие дисбактериоза, задерживает процессы репарации кишечни-ка. Цитотоксическое и иммунодепрессивное влияние анти-биотиков связано с их влиянием на циклазную систему.

А. Ф. Билибиным и соавт. (1979) установлено, что различные формы дисбактериоза кишечника как осложне-ния, при острых кишечных инфекциях закономерно реги-стрируются в 40-70% случаев. Чаще всего дисбактериоз бывает компенсированным или латентным. Декомпенса-ция дисбактериоза, как правило, наступает при продолже-нии антибиотикотерапии, что может в свою очередь спо-собствовать развитию сепсиса.

Вместе с тем анализ данных литературы о лечении сальмонеллеза свидетельствует о том, что вопрос о на-значении антибиотиков все еще продолжает обсуждаться.

Возвращаясь к схеме, классификации осложнений А. Ф. Блюгера и соавт. (1975), отметим недостаточную обоснованность выделения в качестве осложнений необыч-ной вторичной локализации очагов инфекции. Мы полага-ем, что последние патогенетически связаны с септикопие-мическим вариантом генерализованной формы сальмонел-леза и не могут обсуждаться в качестве осложнений, что отметили и сами авторы классификации.

Достоинством классификации является выделение группы осложнений в виде обострения сопутствующих заболеваний. Как нам представляется, этому способствуют как нарушение биорегуляции жизненно важных функций, так и возникающие при сальмонеллезе нарушения микро-циркуляции и гемостаза, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. Тяжесть заболевания, его прогноз, особенно в старших возрастных группах, опреде-ляются комплексом факторов. Это наглядно демонстриру-ют сообщения О. А. Дунаевского и В. А. Постовита (1982), В. А. Постовита и соавт. (1982) об особо тяжелом течении сальмонеллеза и высоких показателях летально-сти при генерализованных формах сальмонеллеза у лиц пожилого и старческого возраста.

Исходы сальмонеллеза зависят от возраста, форм кли-нического течения, сальмонеллеза, своевременности диагно-стики и тактики лечения.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, при свое-временно проведенном и патогенетически обоснованном лечении в большинстве случаев заканчивается благопо-лучно. Летальность, по, данным различных авторов, колеб-лется от 0,2 до 1% и в большинстве случаев связана с развитием токсико-инфекционного шока. Изучение патогенеза этого тяжелого осложнения является серьезнейшей задачей специалистов самого широкого профиля и впер-вую очередь инфекционистов.

В экспериментах на животных получены обнадежива-ющие результаты по применению нестероидных противовоспалительных препаратов, типа ацетилсалициловой кис-лоты и индометацина. Можно нолагать, что установленная нами способность эндотоксина сальмонелл усиливать биосинтез простагландинов и эффект комбинированного применения индометацина у больных с неосложненным течением сальмонеллеза (см. главу 6) создают определен-ные перспективы в разработке методов течения грозного осложнения сальмонеллезов – токсико-инфекционного шока.