ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Исключительная вариабильность клинического течения в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний, многообразие клинических вариантов значительно затруд-няют диагностику сальмонеллеза. Задачи диагностики несколько упрощаются при групповом характере заболе-вания. При спорадической заболеваемости основное зна-чение для подтверждения предварительного клинического диагноза имеют лабораторные методы исследования. Это связано с тем, что клинические проявления гастроинтести-нального варианта сальмонеллеза характерны для всей группы пищевых токсикоинфекций, а также свойственны атипичным формам острой дизентерии, коли-инфекций, острых гастроэнтероцитов вирусной природы и другим инфекционным заболеваниям. Наличие у больных саль-монеллезом таких симптомов, как головная боль, рвота, озноб, высокая температура тела, выраженная интоксика-ция, требует дифференциальной диагностики с рожей, менингитами различной этиологии. Внимательный осмотр кожных покровов позволяет исключить рожу, а исследо-вание неврологического статуса и ликворологические дан-ные позволят установить правильный диагноз. Следует лишь подчеркнуть, что гнойный менингит может быть проявлением септикопиемического варианта генерализо-ванной формы сальмонеллеза.
При диагностике групповых случаев сальмонеллеза следует иметь в виду, что ряд инфекционных заболева-ний, развитие которых больные связывают с употреблени-ем пищи, характеризуются явлением гастроэнтерита. В этих случаях необходимо исключить отравления ядови-тыми органическими и неорганическими веществами, ядовитыми продуктами растительного и животного проис-хождения. При спорадической заболеваемости следует иметь в виду возможность аллергическои реакции нз пищу и некоторые вещества. В раннем периоде ряда хи-рургических, гинекологических и терапевтических забо-леваний также могут преобладать явления гастроэнте-рита.
Все это подтверждает исключительное значение ференциальной диагностики сальмонеллеза в клинике. Она важна также и потому, что результаты бактериологи-ских методов исследования могут быть получены, лишь на 3-4-е сутки после посева исследуемого материал, а диагностические титры реакции непрямой гемагглютинаци-цици с групповыми сальмонеллезными диагностикумами появляются только в конце первой недели заболевания, а в ряде случаев требуется повторение реакции. При лабо-раторной диагностике генерализованных форм сальмонел-леза следует помнить об антигенной близости возбудите-лей паратифа В и сальмонеллы «Ява». Для их дифферен-циации полезно использовать дополнительные бактериоло-гические исследования, сущность которых заключается в изучении выделенных культур на средах с d-тартратом [Поставит В. А. и др., 1977].
В основе дифференциальной диагностики любого ин-фекционного заболевания, в том числе сальмонеллеза, лежат три классических принципа:
а) оценка жалоб больного, анамнеза болезни и результатов клинического обследования;
б) правильный сбор и анализ данных эпи-демиологическово анамнеза;
в) анализ результатов лабо-раторных исследований.
При оценке клинических данных следует иметь в виду, что для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза свойственно острое начало заболевания, для которого характерны озноб, слабость, повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, последняя в большинстве случаев носит повторный характер. Одновременно или несколько позднее появляются постоянные или присту-пообразные боли в эпигастральной или умбиликальной областях живота, на их фоне возникает расстройство сту-ла. Стул у больных сальмснеллезом обильный, водянис-тый, с резким зловонным запахом. Испражнения вначале имеют обычную окраску, в дальнейшем могут приобрести темно-коричневый или зеленоватый цвет. Рвота и понос вызывают значительные потери жидкости и солей. Их прогрессирование ведет к появлению у больных таких признаков сальмонеллеза, как бледность и сухость кож-ных покровов и слизистых, жажда, сгущение крови, мышечные судороги, олиго- или анурия, тахикардия, при-глушенность или глухость тонов сердца.
Важное значение в диагностике сальмонеллеза имеют эпидемиологические данные, из которых можно устано-вить групповой или спорадический характер заболевания. При этом определенную роль играют сведения, касаю-щиеся пищевых продуктов, подозреваемых как факторы передачи заболевания. Во всех случаях необходимо выяс-нить, тогда и где был приобретен пищевой продукт, где и в каких условиях он хранился, какое блюдо из него было приготовлено, сколько человек употребляли его и кто из них заболел.
Заслуживает внимание и то, что основным фактором передачи сальмонеллеза являются мясо и мясные продук-ты, на долю которых, приходится 60% всех случаев забо-леваний. По эпидемиологической значимости Г. П. Обла-пенко (1980) выделяет три группы продуктов:
1) продукты, в которых может происходить размножение сальмонелл (мясо, рыба, молоко);
2) продукты, в которых сальмо-неллы не размножаются, но могут длительно сохра-няться (масло, сыр, хлеб);
3) продукты, в которых мик-робы быстро, погибают (лимонный сок, уксус).
Чаще все-го сальмонеллез развивается при нарушении технологии приготовления мясных продуктов в домашних условиях и на предприятиях общественного питания. При этом важ-ное значение имеет инфицирование готовых мясных про-дуктов через ножи, разделочные доски, не обработанные после разделки сырого инфицированного мяса. Интенсив-ность обсеменения сальионеллами мяса резко увеличива-ется при изготовлении фарша. Этому способствуют увели-чение поверхности мяса и температурные условия. Опас-ные в эпидемиолотическом отношении сосиски, ливер, студень. Около 10% вспышек сальмонеллеза связано с молоком и молочными продуктами, 8% – с утиными яйца-ми, куриным меланжем [Бондаренко В. И. и др., 1980; Тажибаев Р. М. и др., 1980].
При расспросе необходимо выяснить наличие в окру-жении заболевшего лиц, перенесших кишечные заболе-вания. Роль бактерионосителей сальмонелл в реакции контактно-бытового пути передачи сальмонеллеза неоспо-рима при епорадической заболеваемости, а также при групповой, если носитель является представителем «дек-ретированных групп» (работники системы общественного питания, медицинский персонал) [Ста-новская М. В., Фархетдинов М. М., 1981].
Определенное значение для дифференциальной диагностики имеют сведения анамнеза жизни заболевшето, В частности, врача должны интересовать вопросы пище-вой аллергии. Ряд пищевых продуктов (молоко) вызыва-ют, пищевую идеосинкразию за счет дефицита ферментов (лактазы), что ведет к диарее при употреблении молоч-ных продуктов [Барнетоон Р. G., Лесофф М. Х., 1986].
Основные затруднения при дифференциальной диагно-стике возникают при исключении пищевых токсикоинфек-ций другой этиологии.
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Сложность проблемы состоит в том, что в кланике пище-вые токсикоинфекции проявляются теми же клиничесяими синдромами, что и гастроинтестинальная форма сальмо-неллеза. Эти заболевания имеют и общую эпидемиологиче-скую характеристику. В литературе до последнего времени в качестве равнозначных понятий использовали термины «сальмонеллез» и пищевая токсикоинфекция сальмонел-лезной этиологиа». Кроме сальмонелл, пищевые токсико-инфекции могут быть вызваны коагулазаположительными стафилококками, протеями, цитробактериями, энтероток-сигенными штаммами кишечной палочки, патогенными галофильными вибрионами, энтерококками, спороносными анаэробами, кампилобактериями и др.
При значательной схожести клинической картины пи-щевые токсикоинфекции стафилококковой этаологии отли-чаются от сальмонеллеза более коротким инкубационным периодом (от 30 мин до 10-18 ч), бурным и относительно кратковременным (1-2 сут) течением заболевания. Вы-раженная интоксикация и значительные водно-электролит-ные потери, возникающие за короткий промежуток време-ни, сопровождаются тахакардией, гипотонией, олигурией. Этиологическая расшифровка диагноза возможна на осно-вании результатов бактериологических исследований.
Пищевые токсикоинфекции, вызванные энтеротокси-генными штаммаъли кишечной палочки а Cl. perfringes типов С и F, протекают тяжело. Инкубационный период при колиинфекциях кратковременный (до 20 ч). Как и при сальмонеллезе у больных бывает лихорадка. Однако у взрослых больных тошнота и рвота отмечаются редко или выражены незначительно. В клиначеской картине пре-обладают явления энтероколита – частый, обильный, во-дянистый стул с примесью слизи и крови. При пальпации живота у большинства больных отмечается болезненность в области гипогастрия, чаще в левой подвздошной области. Диарея может длиться 3-4 и более сут, что вызывает зна-чительные водно-электролитные потери и гемодинамиче-ские расстройства. При ректороманоскопии наблюдаются очаговые (эрозии, язвы) изменения слизистой оболочки дистального отдела кишечника.
Исключительно тяжелы пищевые токсикоинфекции при попадании с пищей Сl. perfringes типов С и F. Болезнь протекает по типу острого геморрагического энтерита на фоне выраженных гемодинамических расстройств. Стул у больных обильный, кашицеобразный, с примесью боль-шого количества крови. В период разгара заболевания возможны перфорации стенки тонкой кишки с развитием перитонжта.
В определенных регионах страны (побережье Черного и Азовского морей) сальмонеллез следует отличать от пи-щевой токсикоинфекции, вызванной патогенными гало-фильными вибрионами (V. parahaenmlyticus). Так же как при гастроэнтероколитическом варианте сальмонеллеза, у больных отмечаются острые боли в животе, рвота, частый водянистый стул с примесью слизи и крови, признаки обезвоживания. Этиологическая расшифровка диагноза только на основании бактериологических и серологических исследований.
Таким образом, гастроэнтеритические варианты саль-монеллеза чаще всего приходится дифференцировать с пи-щевыми токсикоинфекциями стафилококкавой ы протей-ной этиологии. Гастроэнтероколотические варианты саль-монеллеза по составу патологических примесей в стуле напоминают пищевые токсикоинфекции, вызываемые энте-ротоксигенными штаммами кишечной палочки, Cl. perfrin-ges типа С и F, патогенными галофильными вибрионами. Следует отметить, что указанные возбудители не ограни-чивают круг возбудителей пищевых токсикоинфекций, но в большинстве случаев этих заболеваний отмечаются более короткий, чем при сальмонеллезе, инкубационный период и непродолжительное течение болезни. Важно иметь в ви-ду, что для бактериологического подтверждения диагноза необходимо выделение одного и того же микроба из не-скольких объектов, подвергаемых бактериологическому исследованию (испражнения, промывные воды желудка, рвотные массы, остатками пищи). Этиологическая расшиф-ровка становится более точной при агглютинации выделен-ного микроба сывороткой крови переболевшего.
ДИЗЕНТЕРИЯ
Значительную проблему представляет исключение гастро-энтероколитической формы дизентерии Зонне при гастро-энтероколитических вариантах сальмонеллеза. Даже тер-минологически эти варианты различаются только по воз-будителю. Принято считать, что дифференциально-диагно-стическим признаком указанных заболеваний являются большая продолжительность и выраженность поражения толстой кишками при дизентерии Зонне. При динамическом наблюдении за больными наряду с большой частотой сту-ла характерна тенденция к уменьшению объема испражне-ний. У больных дизентерией чаще отмечается спазм сигмо-видной кишки, тогда как при сальмонеллезе поражение кишечника не ограничивается этим отделом [Дмитров-ская Т. И., 1971]. Примеси большого количества крови и слизи, тенезмы, ложные позывы, особенно в случаях уси-ления этих явлений прои динамическом наблюдении за больными в течение 2-3 дней, более характерны для ди-зентерии. Окончательное решение вопроса о природе забо-левания возможно лишь на основании результатов бакте-риологического исследования.
Типичные (колитические) формы дизентерии в отли-чие от гастроэнтероколитического варианта сальмонеллеза протекают с выраженными явлениями поражения дисталь-ного отдела кашечника, ложными позывами, тенезмами. Стул при колитической форме дизентерии частый, с выра-женной тенденцией к уменьшению объема. Нередко испражнения содержат только слизь, кровь («ректальный плевок»). В отличие от сальмонеллеза при типичной фор-ме дизентерии отмечаются значительная болезненность и спазмированность сигмовидной китпки при пальпации.
Для дифференциации сальмонеллеза и дизентерии в случаях вспышек или групповых заболеваниях имеет зна-чение анализ выраженности тех или иных симптомов. О сальмонеллезной природе заболевания свидетельствует превалирование у большей части больных синдрома ин-токсикации, включающего и значительные водно-электро-литные потери. Инкубационный период при сальмонеллезе короче, чем при дизентерии. Превалирование симптомов поражения толстой кишки, наличие патологических при-месей в стуле у значительной части больных, продолжи-тельный характер этих симптомов указывают на большую вероятность дизентерии. Явления натарально-эрозивного и катарально-геморрагического колитов встречаются лишь в 6-8% случаев гастроэнтероколитического варианта саль-монеллеза [Покровский В. И. и др., 1981], в то время Как для больных дизентерией они типичны.
Значительные диагностические трудности возникают при сочетании сальмонеллеза и дизентерии. Обращают на себя внимание дакные литературы о том, что при одновре-менном заражении шигеллами и сальмонеллами у больных в клинической картине заболевания превалируют призна-ки поражения толстой кишки. Так, по данным Г. А. Тимо-феевой и Н. М. Головиной (1980), длительные (до 2-3 нед) симптомы поражения толстой кишки были выявле-ны у всех больных. При этом явления гастроэнтероколита наблюдались в 4,5%, энтероколита – в 10,8%, колита-в 70,3% случаев. В наблюдениях Ц. Я. Минсбарга (1984) одновременное заражение сальмонеллами m шигеллами со-провождалось развитием энтероколитической формы микст-инфекции у 21 из 31 наблюдаемых больных. Гаст-роэнтероколит установлен у 9 больных и лишь у одного-гастроэнтерит. В обоих наблюдениях диагноз микстинфек-ции подтвержден одновременным выделением сальмонелл и шигелл в динамике заболевания.
Эти наблюдения, с одной стороны убедительно доказы-вают возможность микст-инфекций, а с другой – подчер-кивают дифференциально-диагностическое значение moipa-жекия толстой кишки.
При клинической дифференциации сальмонеллеза и ди-зентерии необходимо иметь в виду вероятность дизентерие-подобного течения сальмонеллеза, сочетанного со стафи-локонковой, эшерихиозной, протейной и синегкойной ин-фекциями [Соснова М. А., Негри Н. В., 1981; Богомо-лов Б. П., Витковская В. А., 1982]. При изучении смешан-ных, кишечных инфекций у детей Б. А. Годованный и соавт. (1985) отметили их более тяжелое течение по срав-нению с кишечными моноинфекциями. Для смешанных инфекций, по данным этих исследователей, характерна значительная активация Т-лимфоцитов. Наличие 5 и более процентов Т-лимфоцитов в первые 3-5 дней болезни отме-чается только при сочетании нескольких возбудителей, в то время как при моноинфекции их содержание не превы-шает 3%.
Б. П. Богомолов и соавт. (1985) отмечают, что нара-стаиие клинических проявлений сальмонеллеза и других кишечных инфекций совпадает с учащением выделения условно-патогенной флоры. Так, при тщательном бакте-риологическом обследовании около 300 больных сальмонеллезом на догоспитальном этапе заболевания условно-патогенная флора обнаружена у 16,2% больных. В период разгара, на госпитальном этапе обследования, ассоциации сальмонелл были установлены уже в 59,3% случаев. Вме-сте с тем авторы полагают, что патогенетическое значение дисбиоциноза кишечника в каждом конкретном случае должко оцениваться на основании результатов серологиче-ских реакций с выделенными аутоштаммами.
ХОЛЕРА
Обезвоживакие организма I и II степени, часто наблюдаю-щееся при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, придает ему сходство с легким течением холеры Эль-Тор, что создает значительные трудности в их дифференциаль-ной диагностике [Бургасов П. Н., 1971]. В этих случаях необходимо иметь в виду, что даже при легком течении холеры клинические проявления интоксикации (вялость слабость, адинамия) не соответствуют умеренным прояв-лениям энтерита. Кроме того, холера, как правило, начи-нается с появления жидкого стула, при ней значительно реже встречаются и слабее боли в животе. Стул у больных холерой обильный, водянистый, неокрашенный, нередко напоминает рисовый отвар. Дефекации при холере безбо-лезненны, носят императивный характер и больные немо-гут их контролировать. Повышение температуры тела свыше 38°С нехарактерно для холеры, а субфибриллитет, как правило, не сопровождается ознобом.
При математическом анализе частоты основных клини-ческих проявлекий сальмонеллеза и холеры В. И. Покров-ский и В. В. Малеев (1978) пришли к выводу, что III и IV степени дегидратации не характерны для сальмонелле-за. В табл. 11 приведены данные этих авторов о наиболее информативных дифференциально-диагностических при-знаках холеры и сальмонеллеза. Для кликической диагно-стики этих заболеваний имеют значения коэффициента более 0,5.
Таблица 11.
Дифференциально-диагностические
признаки холеры и сальмонеллеза
(По Покровскому В. П. и Малееву В. В., 1978).
Определенное значение, по данным В. И. Покровского и В. В. Малеева (1978), имеют результаты копрологиче-ского и ректороманосковического исследований. Для холе-ры не характерно наличие очаговых изменений в слизистой оболочке дистального отдела кишечника. Вместе с тем катаралько-экссудативные изменения могут наблюдаться при обоих заболеваниях. При копрологическом исследова-нии испражнений при сальмонеллезе выявляются непереваренные мьппечные волокна, нейтральный жир, свободные зерна крахмала, что свидетельствует о нарушениях переваривания и пищеварения, а наличие 10-15 лейкоцитов в поле зрения – о развитии воспалительного процесса. При холере определяются лишь единичные лейкоциты, вибрионы а клетки эпителия.
Большие затруднения возникают при дифференциации сальмонеллеза и инфекций, вызванных неагглютинируемы-ми холерной О-сывороткой вибрионами (НАГ-инфекция). Следует отметить, что этиологическая роль НАГ-вибрионов при холероподобных заболеваниях доказана современными исследователями [Крюкова 3. В., Бондарев Л. С., 1979]. Однако до сих пор их выявление не требует принятия особых мер, которые необходимы в случаях выделения клас-сического вибриона или вибриона Эль-Тор [Тудор В., Страти И., 1981].
Клиническое течение НАГ инфекции напоминает легко: протекающую форму холеры. Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита с неболыпой интоксикацией; сильное обезвоживание возникает редко. В начальном периоде НАГ-инфекции больных беспокоят озноб, голов-ная боль, слабость, головокружение. Непродолжительная (1-3 дня) лихорадка наблюдается лишь в половине слу-чаев. У всех больных бывают умеренные, разлитого харак-тера боли в животе. Рвота наблюдается в 50% случаев. Приведенные данные не позволяют с уверенностью исклю-чить сальмонеллез, поэтому необходимо бактериологиче-ское исследование.
ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ
Гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза имеет сход-ство с ротавирусным гастроэнтеритом, который может встречаться в виде групповых и спорадических заболева-ний.
В болыпинстве случаев ротавирусный гастроэнтерит начинается остро, с появления слабости, головной боли. Рвота наблюдается в первые дни заболевания у 2/3 боль-ных. По данным О. Т. Резниковой и соавт. (1985), основ-ным симптомом заболевания является диарея. Кашицеоб-разный стул был отмечен лишь у 23 из 123 обследованных больных. Характерными признаками стула больных рота-вирусным гастроэнтеритом являются его водянистый ха-рактер, темно-зеленый цвет, резкий неприятный запах. Повышение температуры тела до 38°С и головная боль были отмечены лишь у 35 а 40 больных соответственно. Более того, в ряде случаев заболевание характеризовалось. гипотермией. Общая продолжительность диареи и заболе-вания в целом не превышала 7-10 сут.
В отличие от салмонеллеза при ротавирусной инфекциа не отмечается поражений толстой кишки, как при клини-ческом обследовании, так и при ректороманоскопии. Из этого следует, что патологический процесс при этом забо-левании ограничивается лишь тонкой кишкой. В целом ротавирусный гастроэнтерит протекает легче, чем сальмо-неллез. Для подтверждения диагноза ротавирусной инфек-ции используют прямую иммунную микроскопию вирусов: в испражнениях и серологические реакции.
Представляют интерес данные Л. Г. Грунтовской и соавт. (1985), Н. Р. Иванова и соавт. (1985) об особенно-стях ротавирусной инфекции у детей. В первой работе авторами показано, что тяжесть гастроэнтерита при группо-вой заболеваемости была вьппе, чем при спорадической. При групповой заболеваемости тяжелое течение болезни отмечено в 50% случаев. У всех больных имел место жид-кий водянистый стул, но при этом у 40% больных на 2-3-й дни заболевания в стуле обнаружены слизь и прожил-ки кровь. У 76% детей стул нормализовался после 7 дней болезни.
Наличие патологических примесей в стуле не характер-но для ротавирусного гастроэнтерита ни у детей, ни у взрослых. Появление патологических примесей в стуле больных объясняется, вероятно, наличпем сочетанного за-болевания. В этом плане большой интерес вызывают на-блюдения Н. Р. Иванова и соавт. (1985), изучивших моно-ротавирусную инфекцию у детей и сочетание течения этого заболевания с эшерихиозом, сальмонеллезом и дру-гиыи инфекциями. Моновирусная инфекция у детей в 75% случаев носила среднетяжелый характер, а легкое и тяже-лое течение отмечено в 12,5%. Ведущим признаком забо-левания в 97% случаев являлась диарея. При этом стул был водянистым, желтого цвета, без патологических при-месей. При среднетяжелом течении болезни стул нормали-.зовался к 6-му дню болезни, при тяжелеем – к 8-9-му дню. Рвота наблюдалась у 77,5% больных, в болыпинстве случаев отмечалась кратновременная (2-4 дня) лихорад-ка. Таким образом, ротавирусный гастроэнтерит у взрос-лых и детей имеет большое сходство.
При сочетании вирусного заболевания с сальмонелле-зом и эшерихиоэом тяжелое течение отмечалось в 4 раза чаще. Клиническое течение заболеваний, при сочетанном заражении характеризовалось поражением толстой кишки. Так, энтероколит отмечен в 73,7% случаев, а энтерит- – лишь в 26,7%.
Нормализация стула происходила только на 3-4-й не-деле заболевания. Проявления интоксикации (лихорадка, рвота у 80% больных, обезвоживание в 93% случаев) со-хранялись до 18 дней.
Таким образом, сальмонеллез на фоне ротавирусной инфекции протекает тяжело и длительно. При анализе микст-инфекций сальмонеллез + эшерихиоз, сальмонел-лез + стафилококкоз, а также при сочетании сальмонелл с другими бактериями также имеют место более обширное поражение кишечника и продолжительное течение болез-ни. Помимо диагностических затруднений, микст-инфек-ции характеризуются тем, что многие стороны их патогенеза неясны. В частности, это относится к вопросам о си-нергизме или антагонизме бактерий, молеиулярным осно-вам патогенности микроорганизмов.
Помимо ротавирусов, гастроэнтериты могут быть вызваны агентом Норуолка, астровирусами, калицивирусами, аденовирусами и др. Их клиническое, течение изучено пло-хо, а дифференциальная диагностика не разработана.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В работе практического врача важное значевие имеет исключение по клинической картине групп заболеваний, имеющих признаки гастроинтестинальной формы сальмо-неллеза, но характеризующихся наиболее неблагоприятны-ми последствиями. При ряде хирургических заболеваний органов брннпной полости, терапевтических (инфаркт мио-карда), острых отравлениях могут наблюдаться выражен-ные диспепсические расстройства, при этом могут быть и пищевой фактор, и групповая заболеваемость.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Органические и неоргавические соединения тяжелых ме-таллов и мышьяка используют во многих отраслях про-мышленности, применяют в сельском хозяйстве как герби-циды и инсектициды. Соединения тяжелых металлов и мьппьяка могут поступать в организм самыми различными путями (перорально, ингаляционно, через кожу и слизи-стые, парентерально).
Мышьяк, как металл, не токсичен. Отравления вызыва-ют лишь соединения мьппьяка (мышьяковистый ангидрид AS2O3, еще более токсичный мышьяковый ангидрид AS2O5 и их натриевые соли). Профессиональные отравления мышьяком могут иногда наблюдаться при повьппенных концентрациях его соединений в кожевенном и меховом производстве, при плавке im обжиге различных руд, содер-жащих примесь мышьяка, у рабочих стекольной промыш-ленности и сельскохозяйственных рабочих прои протравли-вании зерна. В основе клинической картинны отравления мышьяком лежат следующие синдромы: поражение желу-дочно-кишечного тракта, шок, токсическая энцефалопа-тия, токсическая нефропатия, анемия в связи с гемолизом эритроцитов, нарушения дыхания.
Кишечные проявления наступают уже через 1/2-2 ч после попадания мышьяка в организм. Появляются металлический вкус во рту, тошнота, боли при глотании, боля в животе разлитого характера или локализованные в эпи-гастрии.
Объективно у больных наблюдаются рвота, гиперемия зева а задней стенки глотки, боль при палыпации шейного отдела пищевода, эпигастрия, по ходу толстой кишки. Рвотные массы имеют зеленый цвет. Резко выражены явления гастроэнтерита, диарея носит холероподобный ха-рактер. Именинно эта гастроинтестинальная фаза отравления m может служить причиной диагностических затруднений. В 25% случаев развивается ожоговый шок за счет обшир-ных ожогов желудочно-кишечного тракта.
В 5,7% случаев развивается токсическая энцефалопа-тия, выражающаяся в эйфории, психомоторном возбужде-нии или сопоре, оглушения и коме. Отмечаются снижение остроты зрения и временная диплопия, болезненные тони-ческие судорони верхних и нижних конечностей, эпилеп-тиформные судороги. Токсическая нефропатия развивает-ся у 67,6% больных. В тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. Токсическое поражение печени развивается в первые 1-3 сут, всегда в сочетании с нефропатией.
Частой причиной отравлений являются грабы. Наибо-лее ядовиты для человека бледные поганки, мухомор, строчки. Бледная поганка бывает желтого, зеленого и бе-лого цвета. Особенно ядовиты две последние разновидно-сти. Для отравления поганкой характерна выраженная се-зонность – от середины июля до середины октября. Шляп-ка гриба содержит болыше токсичных веществ, чем ножка. Яд поганки не разрушается прБ кипячении и может сохраняться годами. Токсичных веществ одного гриба бывает достаточно, чтобы вызвать смертельное отравление челове-ка. Яд поганки представлен 2 группами веществ: фалло-токоин (фаллоидин, фаллопн m др.) и аманитотоксинами (α, β, ץ-аманитины и др.). Фаллотоксины оказывают свое действие уже через 6-8 ч, но они в 20 раз менее токсич-ны, чем аманитотоксины, действие которых развивается через 28-46 ч. Токсины поганки оказывают гепатотоксическое, нефротоксическое и энтеротоксичеокое действие. Инкубационный период – 6-30 ч. Период острого гастро-энтерита длится от 1 до 8 сут: неукротимая рвота, боли в животе, диарея, тенезмы. Стул часто с примесью крови. На 2-3-й сутки развеиваются признаки токсического пора-жения печени (увеличение, печени, желтуха, геморрагии) и почечно-печеночной недостаточности (анурия, кома).
Клинические симптомы отравления строчками появля-ются через 3-20 ч после их употребления в пищу. Посте-пенно появляются чувство давления и резь в зпигастрии, начинается рвота, которая продолжается 2-3 дня. Понос бывает не всегда. Характерны нарастающая слабость, раз-битость. Возможно, ремиттирующее течение. В случаях бо-лее тяжелого отравления отмечаются головная боль, голо-вокружение, помрачение сознания, бред, судороги. На 2-3-й день температура может повьппаться до 38°С. Пора-жается печень с развитием острой желтой атрофия. Выздо-ровление наступает через 2-7 дней, но может затягивать-ся до нескольких недель.
Клинические признаки отравления ложными опятами появляются через 30 мин – 2 ч после их употребления в пищу. Ведущий симптом – острый гастроэнтерит, в ре-зультате которого развивается обезвоживание организма различной степени. При обезвоживании III степени возио-жен смертельный исход.
Отравление с клинической картиной острого гастроэн-терита, ведущее к развитию обезвоживания II-III степе-ни, может возникать в результате употребленмя в пищу икры, и молоки некоторых рыб (кочак, линь, маринка), водящихся в Днепре, Каме, Кубани, реках Кавказа, Сред-ней Азии и в озерах Балхаш, Иссык-Куль, Гокча.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Значительные трудности может представлять дифферен-циация сальмонеллеза от некоторых хирургических и тера-певтических заболеваний. Так, Ю. М. Михайлова м соавт. (1976), Ужикова Е. П. к соавт. (1979) обращают внима-ние на необходимость в ряде случаев дифференцировать сальмонеллез от острого аппендицита. При аппендиците боли в жовоте имеют постоянный характер, чаще локали-зуются в правой иодвздошной области. Реже боли начина-ются 8 эпигастрии с последующим смещением вправо и вниз. В отличие от сальмонеллеза сильнее напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Рвота отме-чается реже, 1-2 раза в сутки, чаще бывает задержка сту-ла. В отдельных случаях возможен нечастый жидкий стул. Характерны прогрессирующее нарастание симптомов раз-дражения брюшины, нейтрофильный лейкоцитов в перифе-рической крови. Отсутствуют судороги.
При дифференциации гастроинтестинальной формы сальмонеллеза от внематочной беременности принимается во внимапие, что при последней температура тела обычно нормальная, жидкий стул встречается редко, боль в низу живота односторонняя, нередко иррадиирует в плечо, шею, лопатку, симптомов обезвоживания нет, а при влагалищ-ном исследовании отмечаются увеличение размеров матки, одностороннее увеличение придатков матки, кровянистые выделения, влагалищное исследование болезненно. Кроме того, при внематочной беременности быстро развеивается анемия, возникают обморочные состояния [Старости-на Т. А. и др., 1981).
Поскольку тяжелое течение сальмонеллеза нередко осложняется коллапсом, возникают определенные трудно-сти в дифференциации гастроинтестинальной формы саль-монеллеза и инфаркта миокарда, особенно его абдоминаль-ной формы. Важность решения этой задачи ясна для любо-го практического врача, однако, такие больные могут по-ступать, в инфекционный стационар, где предпринятое с лечебной целью промывание желудка может резко ослож-нить состояние больного cинфарктом миокарда. По мне-нию К. В. Бунина и соавт. (1976), нет симптомов или синдромов, которые были бы абсолютно патогномоничны-ми для одного из этих заболеваний, поэтому использование ЭКГ абсолютно обязательно не только при малейппих подо-зрениях на ишемию миокарда, но и при сальмонеллезе, осложненном коллапсом. Л. Е. Бродов и соавт. (1981) до-пускают развитие инфаркта на фоне сальмонеллеза. В этих случаях симптомы сальмонеллеза предшествуют развитию инфаркта миокарда, начало которого, обычно завуалирова-но, боли чаще локализуются в эпи- и мезогастрии, реже – в области сердца. Авторы приходят к выводу о том, что чем тяжелее течение сальмонеллеза, тем создается ббль-шая вероятность развития инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп. Вместе с тем поскольку при пищевых тоисикоинфекциях часто встречаются диффузные изменения миокарда дистрофического характера (депрес-сия сегмента ST, сглаженность или отрицательный зубец Т и др.), то для выявления инфаркта миокарда не-обходим учет всей совокупности анамнестических ы клини-ческих данных, результатов лабораторных и инструмен-тальных исследований, прежде всего исследования ЭКГ в динамике.
Острый панкреатит развивается, обычно после обиль-ной еды и характеризуется бурным началом, болями опоя-сывающего характера или иррадиирующими в спину слева или в левую руку, которые иногда распространяются вниз, вплоть до паховой области, повторной рвотой, вздутьем живота. В крови, моче и дуоденальном содержамом определяется повышение уровней трихина, липазы и амилазы.
Сальмонеллез приходится дифференцировать от холецистита, при котором также могут наблюдаться рвота желчью, каппщеобраэный стул. Боли при холецистите локализуются преимущественно в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и лопатку. Приступы холецастита часто связаны с употреблением жирных и острых блюд. Б. П. Богомолов (1981) подчеркивает, что сальмонеллез у лиц с отягощенным анамнезом может приводить к обострению холецистита, что нужно учитывать при диагностике.
Диагноз обострения хронического гастрита ставится на основании клинических данных, рентгенологического, гастроскопического исследования желудка и биопсви его слезистой оболочки. Для обострения хронического гастрита характерно указание на перенесенный ранее острый гастрит и возникновение периодически после этого ощущения дискомфорта, связанного с питанием. Ухудшение самочувствия не сопровождается повышением температуры. Подтверждается клилическое предположение с помощью
результатов указанных выше исследований, а также исследоваяния секреторной функцил желудка.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом, а у молодых людей – аномалией развития сосудов головного мозга. Заболевание развивается внезапно, в большинстве случаев сопровождается кратковременной потерей сознания или ощущением прилива тепла к romoise и сильной головной болью. Температура тела в первые часы остается нормальной, а затем повышается. Нарастает менингеальный синдром. Могут отмечаться симптомы поражения центральной нервной системы. При люмбальной пувкции в первые дни болезни получают кровяную жидкость, ксантохромную после отстаивания или центрифугирования.
В более поздние сроки болезни в ликворе определяется картина резорбтивного менингита.
Рвота, сильная головная боль, головокружение в сочетании с высоким артериальным давлением и соответствующий аяамнез позволяют заподозрить гипертонический криз.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Ведущее значение в подтверждении диагноза сальмонелле-за принадлежит лабораторным методам исследования– бактериологическому im серологическому. Основным мате-риалом для бактериологических исследований при пищевых токсикоинфекциях сальмонеллезной природы являются испражнения больных, которые засевают на среду Плоскирева или среды обогащения (Мюллера, селенитовая среда). Со сред обогащения в дальнейшем производят вы-сев на висмут-сульфит агар. Ю, К. Рачковская и Г. Д. Со-лянникова (1975) показали, что наибольшая высезаемость сальмонелл при исследовании рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений больных достигается при параллельном применении сред обогащения и плотных питательных сред. Эти авторы, также как и С. Н. Черкин-ский и соавт. (1975), высоко оценивают эффективность селенитовой среды как среды обогащения. Следует под-черкнуть, что повторные посевы испражнений больных значительно увеличивают число этиолопически расшифро-ванных диагнозов. По данным В. И. Тарасова (1971), у 53,2% больных сальмонеллы были впервые выделены из испражнений только при повторных посевах. В тех случаях, когда нельзя произвеста посев испражнений сразу после их забора, собранный материал помещают в пробир-ку с консервантом (глицериновая смесь, буферный фосфатный раствор при рН 8,0 или 10 нмоль/л). В пробирке содержится 5 мл консерванта, к которому добавляют ис-пражнения в количестве 1/3 объема.
Рвотные массы и промывные воды желудка в количестве 50-100 мл помещают в стерильные банки. Посев рвотных масс и промывных вод производится на те же среды, что и испражнения. Рвотные массы перед посевом нейтрализуют 10% раствором гидрокарбоната натрия, а промывные воды центрифугируют. Следует заметить, что по-севы промывных иод оправданы лишь в случаях использо-вания для промывания желудка изотонического раствора хлорида натрия, кипяченой воды, но не раствора перманганата калия или тидрокарбоната натрия [Постовит В. А., 1984]
Мочу в количестве 20-30 мл собирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию, где ее центрифугиру-ют, а полученный осадок засевают на плотные среды и среды обогащения и помещают в термостат.
Нужно иметь ia виду, что бантериемия наблюдается практически при всех клинических формах сальмонеллеза, но сильнее выражена в начальный период заболевания. Более результативными оказываютси ранние посевы кро-ви. Последнюю берут из локтевой вены в количестве 10 мл и засевают непосредственно у постели больного во флаконы со 100 мл 10-20% желчного бульона или в среду Рап-попорта и доставляют в лабораторию. При отсутствии желчного бульона кровь можно засевать в обычный мясо-пептонный бульон или в 80-100 мл стерильной дистиллированной или водопроводной воды.
В период реконвалесценции для исключения бактерио-носительства производится посев желчи (дуоденального содержимого), полученной с помощью дуоденального зон-дирования. Три порции желчи (А, В и С) помещают в сте-рильные пробирки, доставляют, в лабораторию, где засева-ют но флаконы с 50 мл питательного бульона, и помещают в термостат при температуре 37°С на 18-48 ч. Т. М. По-пона и соавт. (1981) для исследования пищевых продуктов и смывов из внешней среды рекомендуют использовать хлормагниевую среду, применение которой повышает вы-сенаемость сальмонелл в 4-6 раз. Г. И. Пинаева и А. Ф. Гришанова (1980) для повышения высеваемости сальмонелл из объектов внешней среды рекомендуют ис-пользовать феномен «роения». После обогащения материа-ла в селенитовой или магниевой средах производится посев в 3% среду Плоскирева. С помощью метода «роения» было получено в 2,5 раза больше культур сальмонелл, чем обыч-ным методом. При исследовании испражнений испытуемая среда оказалась менее эффективной.
В последние годы разрабатываю ся методы экспресс-диагностики сальмонеллеза и других острых клинических инфекций. Одним из методов ранней диагностики сальмо-неллеза у детей является реакция нейтрализации антител (РНАт) по методу М. И. Лева (1961) в модификации П. Н. Дьяченко (1976). Принцип реакции нейтрализации антител заключается, в том, что в присутствии антигена в исследуемом материале происходит его прочное соедине-нае с гомологичными антителами диагностической сыво-ротки. При этом антитела сыворотки нейтрализуются антигеном исследуемого материала, а добавленные к смеси сенсибилизированные гомологичным антигеном эритроциты не агглютинируются и выпадают в осадок.
Для реакции используется обезвреженный кипяченый материал. На постановку реакции с эритроцитарным сальмонеллезным диагноств кумом, изготовленным в Московском НИИЭМ МЗ РСФСР, затрачивается 24 ч. Н. М. Злат-ковской и соавт. (1979) проведено сопоставительное исследование диагностической ценности 2 методов – РНАт m классического бактериологического метода обнаружения сальмонелл в фекалиях больных. Обоими методами исследовано 400 проб фекалий от 390 детей, поступивших в ста-ционар с предварительным диагнозом «энтерит», «энтеро-колит», «острая двзентерия». Бактериологическим методом сальмонеллы выделены в 100 пробах, в 93 из ных реакция нейтрализации антител также оказалась положительной. Кроме того, в 33 пробах при отрицательных результатах бактериологического исследования реакция нейтрализации антител также была положительной. При повторном бактериологическом исследовании сальмонеллы в фекалиях выделены еще от 14 больных, в материалах которых реак-ция нейтрализации антител была положительной. В то же время у 57% больных, у которых реакция нейтрализации антител оказалась отрицательной, выделены возбудители других кишечных инфекций.
Проведенные исследования позволяют заключить, что реакция нейтрализацвм антител является высоко чувстви-тельным методом для выявления сальмонеллезной инфек-ции. Этот метод отличается от классического бактериологи-ческого метода простотой постановки, возможностью рабо-ты с кипяченым материалом, меньшей затратой времени на ее постановку (24-30 ч, тогда кан при бактериологиче-ском методе требуется 4 сут).
Перечисленные преимущества диагностики сальмонел-леза с помощью реакции нейтрализации антител позволя-ют рекомендовать ее для широкого внедрения в пратику бактериологических лабораторий как метод быстрой диаг-ностики сальмонеллеза, дающий возможность раннего про-ведевия противоэпидемических мероприятий в очаге.
О высокой диагностической информативности реакции связывания комплемента (РСК) на холоде свидетельству-ют данные Ю. И. Литинского (1979), и М. Г. Кулагиной (1983). При сопоставлении результатов бактериолопиче-окого и серологического (РПГА) исследований авторами показано наличие специфической антигенурии. По даняым Ю.М. Лионского, при бактериолотически не расшифро-ванных случаях пищевых токсикоинфекций (ПТИ) в 61% случаев с помощью реакции связывания комплемента в моче больных выделен сальмонеллезный антиген. При од-но-, двукратном исследовании суточной мочи в первые 3 дня болезни специфическая антигенурия отмечена М. Г. Кулагиной у 65,6% из 128 больных ПТИ. При этом бактериологическое подтверждение диагноза сальмонелле-за удалось получить в 33%, а серолопическое – лишь в 30% случаев.
Определение антигенов, сальмонелл возможно и с по-мощью реакцаи кольцепреципитации (РКП) [Таджи-ев Ш. К. и др., 19832]. По мнению авторов, реакция кольце-преципитации выявляет в сыворотке крови, копрофильт-рате и моче специфические вещества, являющиеся дериватом сальмонеллезных, антигенов. С этой целью вс-пользуются антитела кролаков, иммунизарованных суб-натантами культур S. typhimurium [Синюшина Н. И., 19702.
Результаты исследований показали, что из 126 больных детей сальмонеллезом с бактериологически подтвержден-ным диагнозом реакция кольцепреципитации оказалась положительной у 119 (94,4%), причем наиболее высокай процент положительных результатов получен с копро-фильтратами – 99,2%. Из 46 больных с диагнозом «острые кишечные заболевания» в 35 случаях (76,1%) реакция кольцепреципитации также была положительной. При по-следующем бактериологическом исследовании у этих боль-ных детей в пробах крови, кала и мочи выделена культура S. typhimurium. Из остальных и больных, у которых за-болевание не подтверждено бактериологическим анализом, у 7 детей реакция кольцепреципитации была положитель-ная. При постановке реакциы кольцепреципитации у 30 здоровых детей во всех случаях получен отрицатель-ный результат. Установлено, что процент положительных результатов реакции кольцепреципитации и ее интенсив-ность при анализе, проб во многом зависели от периода за-болевания. Дериват антигенного комплеиса микроба выяв-лялся во всех периодах инфекционного процесса, более высокий процент положительных реакций отмечен в раз-гар, болезни, с наступлением периода реконвалесценцки реакция кольцепреципитации в исследуемых пробах сни-жалась. Исчезновение антигенов в основном наблюдалось при благоприятном течении заболевания.
По данным О. Ф. Белой и соавт., (1983), экспрессное определение антигенов сальмонелл в слюне больных воз-можно при использовании в качестве носителей специфи-ческих антител убитых стафилококков – в реакции коаг-глютинации (РКА). Исследования проведены у 82 боль-ных с клиническим диагнозом пищевой токсикоинфекции, поступивпигх в стационар на 1-3-й день после начала за-болевания. В день госпитализации и через 5-6 дней про-веден сбор слюны больных для постановки реакций коагглютинации и непрямой гемагглютинации, а также бак-териологического исследования. Изучено 104 пробы слю-ны. Антигены сальмонелл серотрупп В1, С1, С2, и Е выявле-ны с помощью реакции коагглютинации в пробах слюны от 46 больных (56,1±5,4%). Специфичесние антитела к сальмонеллам основных серологических групп В1, С1, С2, D и Е определены с помощью реакции непрямой гемагглю-тинации (24,4±4,7%) в титрах 1:8-1:32. Положитель-ные результаты бактериологического исследования были у 17 больных (20,7±4,5%). При этом данные баытериолоти-ческого анализа подтвердили полученные на 3-4 дня раньше результаты реакции коагглютинации. Структура групповой принадлежпости сальмонелл по данным реакции кольцепреципитации и бактериологического анализа сов-падала.
Частота обнаружения антыгенов сальмонелл в реакции коагглютинации у больных пищевои токсокоинфекциеи на 1-З-й, 4-7-й, 8-11-й дни от начала заболевания была одинаковой и снижалась в более поздние сроки. При этом длительность, выделенная антигенов со слюной у больных с отрицательными результатами бактериологического анали-за была меньше, чем у больных с бактериологически под-твержденным диагнозом сальмонеллеза. Так, на 3-й неде-ле от начала болезни и поглаже (26-29-й день) положитель-ные результаты реакции коагглютинации отмечены у боль-ных с бактериологически подтвержденным диагнозом саль-монеллеза. Специфические антитела с помощью реавции непрямой гемагглютинации выявлялись приблизительно с одинаковой частотой на 1-й, 2-й и 3-й неделях от начала заболевания. По мнению авторов, высокая информатив-ность реакции коагглютинации в сочетании с простотой постаночки малыми затратами времени, доступностью необходимых ингредиентов, делает ее весьма ценным энспресс-методом диагностики, перспективным для приме-нения даже на догоспитальном этапе, А. Л. Котова и Л. М. Маслова (1976) сообщили об успешном использова-нии для экспресс-диагностпки сальмонеллеза метода имму-нофлюоресценции, с помощью которого исследовались маз-ки-отпечатки со слизистой оболочки кишечника, взятые во время ректороманоскопии. Указанные методы экспресс-ди-апноствки еще не нашли, к сожалению, широкого примене-ния в клинической практике. В овязи с этим при отрицательных результатах бактериологических исследований по-казано использование серологических методов диагности-ки. Наибольшее распространение получила реакция непря-мой гемагглютинации с групповыми сальмонеллезными О-диагностикумами. Данные об эффективности реакции непрямой гемагглютинации довольно разноречивы, что, по-видимому, связано с использованием неравноценных диагностикумов. Так, Д. К. Гизатуллина (1976) обнару-жила положительную реакцию непрямой гемагглютинации у 65% больных сальмонеллезом, а К. В. Коалова (1973) – у 80% больных при спорадическом, и у 97,4% при группо-вом сальмонеллезе. Достоинством этой реанции является то, что она дает положительные результаты уже с 4-5-го дня болезни и снижается толыко K 4-й неделе. Согласно наблюдениям Т. В. Дука и соавт. (1981), реакция непря-мой гемагглютинации была положительной у 69,7% боль-ных сальмонеллезом, но для повышения диагностической достоверности реакции авторы рекомендуют ее повторную постановку через 5 дней. А, Я. Перевалов (1977), отмечая высокую специфичность и чувствительность реакции не-прямой гемагглютинации, рекомендует ее для выявления спорадических пищевых токсикоинфекций сальмонеллез-ной природы у больных острыми кишечными заболевания-ми неясной этиологии. Б. П. Богомолов и соавт. (1981) указывают, что в случаях смешанных пищевых токсвкоин-фекций серологические сдвиги к возбудителям-ассоциан-там, в том числе и к салымонеллам, участвующим в пато-логическом процессе, выражены слабее, чем при соответст-вующих моноинфекциях. Поэтому при оценке диагностиче-ского значения реакции агглютинации с выделенными аутокультурами при пищевых токсикоинфекциях смешан-ной этнологии следует учитывать возможность угнетения иммуногенеза.
Согласно сообщению К. В. Бунина и соавт. (1981), на-личие в сыворотке крови больных К-антител в титре не ниже 1:32 и последующее их нарастание в динамике являются достоверным доказательством сальмонеллезной этиологии заболевания, которое можно использовать в практических целях, тем более что К-антитела появляются уже на 1-й неделе заболевания.
