ЛЕЧЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА. ЧАСТЬ II

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ФОРМОЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Исследование молекулярных основ патогенеза острых кишечных инфекций позволило установить важную роль циклических нуклеотидов в развитии гиперсекреторных процессов в желудочно кишечном тракте. С целью воздействия на секреторные процессы в тонкой кишке в последнее время были предприняты попытки фармакологической коррекции синтеза циклических нуклеотидов.

Известно, что ионны кальция оказывают регулирующее влияние на внутриклеточный уровень цАМФ. Активирующее влияние ионов кальция на фосфодиэстеразу доказано в ряде экспериментальных и клинических исследований [Мелихов В. И. и др., 1980. В свою очередь усвоение, распределение и стабилизация кальция в секреторных клетках определяются эргнкальциферолом. Эргокальциферол (витамин 0) спосооствует транспорту кальция через мембрану энтероцитов, стабилизации его уровня в клетках и циркулирующей крови.

С учетом этих данных К. В. Бунин и соавт. (1983) разработали комплексную патогенетическую терапию больных сальмонеллезом, включающую примененне эргокальциферола и глюконата кальция в сочетании с внутривенными инфузиями полиионных (ацесоль, хлосоль) и приемом внутрь стандартных глюкоэносолевьлх растворов. Глюконат кальция назначали внутривенно больным сальмонеллезом в дозе 10 мл 10% раствора в течение 34 дней, эргокальциферол внутрь по 2500 МЕ 3 раза в течение суток и в той же кратности глюконат кальция в дозе 1 г. Прием препаратев продолжался в течение 56 дней. Объем вводимого раствора «Хлосоль» составлял 12 л в сутки.

В контрольной группе больных сальмонеллезом проводилась аналогичная патогенетическая терапия, за исключением эргокальциферола и гллоконата кальция.

Аавторами отмечено положительное влияние комплексной патогенетической терапии у всех 56 больных сальмонеллезом. Сочетание регидратации с препаратами кальция и эргокальциферолом приводило н быстрому купированию токсикоза и ослаблению диареи. Снижение температуры до нормы через сутки после начала лечения отмечено у 3/4 больных среднетяжелой формой болезни (в контрольной группе – у 2/3 больных). Продолжительность токсикоза (слабость, адинамия, гипертермия) в сравниваемых группах больных была соответственно 1,82±0,13 и 2,17±0,18 дня.

Ослабление диареи в течение первых 4 дней после начала лечения наблюдалось у половины больных. Средняя продолжительность диареи у них составила 2,4±0,3 дня, в контрольной группе – 3,6±0,3 дня.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о значительной продолжительности диареи на фоне общепринятой регидратационной терапии. Лишь у 30% больных отмечено прекращение диареи в течение первых 4 дней инфузии раствора «Хлосоль» в объеме 12 л в сутки. Не отмечено развитие какихлибо осложнений и рецидивов сальмонеллеза на фоне комплексной терапии.

Несмотря на то что авторами, не проведено сопоставление групп больных по воэрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний и дням болезни, с которых было начато лече1ние, можно сделать вывод о возможности фармакологического влияния на механизмы гнперсекреции в тонкой кишке у больных сальмонеллезом. Это безусловно очень важно. Однако авторы показали, что прием больными препаратов кальция и эргокальциферола сопровождался снижением температуры у 75% больных, а также уменьшением общетоксических проявлений уже к концу суток, после начала лечения. Какова роль препаратов кальция в уменьшениями проявлений токсикоза? Можно предположить, что явления интоксикации связаны с имевшимися до начала лечения явлениями обезвоживания, так как прием препаратов сопровождался достоверным увеличением уровни натрия в плазме крови и отношения суточного диуреза к объему перелитой жидкости. Иначе говоря, у этих больных произошло восстановление водноэлектролитных потерь и возобновился диурез. Однако это позволяет предположить, что общетоксические проявления у больных сальмонеллезом определяются степенью обезвоживания. Такое утверждение маловероятно, так как общеизвестна роль эндотожсина в генезисе общетоксических проявлений. В этом случае следует допустить, что препараты кальция, подавляя синтез цАМФ, купируют общетаксические проявления, вызываемые эндотоксином. В свете нашей концепции о генезисе синдрома интоксикации эти данные представляют значительный антерес.

Отличие наших представлений о причинах активации синтеза циклических нуклеотидов от траднционных состоит в том, что мы объясняем это явление активацией синтеза простагландинов, т. е. влияние эндотоксина на синтез цнклическах нуклеотидов опосредуется простагландннами. Авторы статьи не высказывают своего мнения о причинах активации синтеза цнклических нуклеотидов. Вместе с тем полученные ими данные подтверждают нашу концепцию патогенеза синдрома интоксикации.

Меньшую эффективность препаратов кальция при кунировании синдрома интоксикации в сравнении с индометацином мы объясняем апосредаванным (через активацию фосфоднэстеразы) влиянием кальция да обмен циклических нуклеотидов. Возможно, что процесс ионизации глюконата кальция в условиях сальмонеллезной интоксикации, особенности его биотрансформации также имеют определенное значение.

Роль иммунных реакций в саногенезе при сальмонеллезе исключительна. Не подлежит сомнению значение «местных» иммунных реакций в развитии заболевания, на этапе адгезии и колонизации возбудителей, в лизисе сальмонелл и высвобождении ими эндотоксина. В плане обсуждения возможных путей повышения эффективности методов лечения больных сальмонеллезом определенный интерес нызывают данные Т. В. Печенициной (1980) о сокращении сроков реконвалесценции у больных гастроннтестинальной формой сальмонеллеза при сочетании ретидратационной терапии с подкожным введением коамида в дозе 1 мл 1% раствора. Препарат назначался в течение 10 дней. Коамид – это комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты. Кобальт относится к специфическим активаторам ряда окислительновосстановительных ферментов, принимает активное участие в обменных процессах в организме, положительно влияет на иымуногенез Бабенко Г. А., 1974; Сорока В. Р., 1978. При сравнительном изучении влияния комбинации коамида с инфузией растворов «Ацесоль», «Трисоль», «Дисоль» на продолжительность основных проявлений сальмонеллеза показано, что комплексная терапия достоверно сокращала длнтельность интоксикации, болей в животе, диареи. Общая продолжительность диареи у лиц, получавших коамид, составила 5,6±0,1 дня, а при проведенни обычной инфузии тех же растворов – 6,3±0,3 (р<0,05). Назначение коамида более чем в 4 раза снижало частоту бактериовыделения при обследаванаи реконвалесцентов через 1 мес после начала заболевания. В энспериментальных условиях этот препарат казывал стимулирующее влияние на иммуногенез. Возможно, именно это свойство коамида определяет сокращение сроков реконвалесценции.

В целях купирования синдрома интоксикации наряду с предложениями о воздействии на молекулярные основы воздействия, эндотоксина на макроорганизм не потеряли своего значения и методы неспецифической дезинтоксикации. В этосом отношении определенные перспективы имеет опыт применения коллоидных растворов (энтеродез и энтеросорб) при их назначении внутрь [Митерев Ю. Г., Лобан К. М. и др., 1983]. Энтеродез представляет собой 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Для пероралыного использования предложен энтеродез в виде порошка белого или желтоватого цвета. Энтеросорб – это энтеродез в сочетании с сорбитом в соотношении 4:1. Введение в состав препарата сорбита улучшает вкусовые качества, способствует усилению мотористки кишечника и повышению диуреза. В основе фармакологического действия нрепаратов лежит свойство связывать в кишечнике токсины, которые в последующем выводятся из организма. Препараты сами по себе не оказывают токсического воздействия на организм н не раздражают слизистую оболочку кишечника.

Авторы испольэовали энтеродез и энтеросорб при лечении 114, больных острыми кишечными инфекционными болезнями: 94 больных с нищевыми токсикоинфекциями и 20 – с острой, дизентерией. Энтеродез был назначен 85 больным и 29 – энтерооорб.

Препараты в количестве 5 г растворяли в 100 мл горячей кипяченой воды и принимали в теплом виде 16 раз в сутки в течение 13 дней, в зависимости от степени выраженности интоксикации. Переносимость препаратов была хорошей. Лечебный эффект проявлялся уже через: 1530 мин после приема препарата, что, выражалось в уменьшении болей в животе, прекращении тошноты и рвоты, улучшении самочувствия больных. У большинства больных (80%) стул, нормализовался к концу первых или к началу вторых суток от начала лечения. Парентеральное введение жидкостей болвным, получавшим энтеродез и энтеросорб, производылось только в отдельных случаях, в основном при поступлении в стационар на 23й день болезни. Пребывание больных пищевой токсикоинфекцией в стационаре при лечении этими препаратами оказалось в среднем на 1 день меньше, чем больных, получавших общепринятые средства.

Определенные перспективы в разработке рациональных методов деэинтоксикационной терапии открываются в связи с уточнением роли пероксидации (ПОЛ) липидов в патогенезе синдрома интоксикации при сальмонеллезе. Активация этого процесса сопровождается подавлением ферментных систем защыты клеток к изменениями внутриклеточных структур. В. Ю. Миронов и Б. Н. Пясецкий (1977) отметили, что у больных сальмонеллэзом отмечается стойкое повышение тнтеноивности ПОЛ плазмы крови, зависящее от тяжестями болезни.

При обследовании 19 больных легкой формой сальмонеллеза и 12 больных среднетяжелой формой болезни в разгар клинических проявлений авторы установили, что интенсивность и скорость хемилюминесценцни липидов плазмы резко возрастали. При этом у больных с легкам течением болезни она увеличивалась вдвое, а у больных со средней тяжестью – втрое. Повышение хемилюминесценциы носило стойкий характер и не исчезало в период ренонвалесценции.

По мнению В. И. Покровского и соавт. (1983), между системой ферментов защиты клеток и ферментами, осуществляющими биосинтез простагландинов (цитохром р450 комплекс, глютатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, глютатаонЯтрансфераза) и процессы иероысидации липидов, существует тесная взаимосвязь. В экспериментальных условиях этими учеными показано, что дексаметазон, витамин Е значительно снижают активность пераксидации липидов. Индометацин вызывал торможениебиосинтеза простагландинов, но практически не влиял на сохранность ферментов защиты клеточек. По мнению авторов, эти препараты должны использоваться в комплексном лечении больных эндотоксиновым шоком.

По мнению В. Ф. Лопнозского и соавт. (1979), патогенез диареи при сальмонеллезе связан с воздействием на слизистую оболочку тонкой кишки токсических субстанций возбудителя, что вызывает гиперсекреторную диарею.

Основу потерь при этом составляют вода ы электролиты. Но при этом авторы допускают, что в ряде случаев ведущим патогенетическим моментом могут быть альтернативноэкссудативные изменения, выаванные возбудителем. Эти случаи сопровождаются токсикозом. Потери жидкости и электролитов невелики, а белков – значительны. Такую диарею предложено именовать экссудатикной. При лечении такого рода больных авторы рекомендуют использовать этиотропные средства. В свете обсуждения результатов собственных исследований следует воздержаться от этой рекомендации.

В заключение отметинам значительный антерес, который вызвало сообщение Р. Mahalanabis и F. С. Patra (1983) о возможности повышения эффективности орального метода регидратацни. Для этого использовано свойство ряда аминокислот, водорастворимых витаминов, дипептидов и трипептидов, нейтральных аминокислот, Dгексоз усиливать абсорбцию натрия в тонкой кинишке. Суть предложений указанных авторов состоит в активации абсорбция натрия и связанной с ним воды с помощью перечисленных веществ. Не вызывает сомнений перспективность разработки нового принципа оралыной регадратации, сочетающего в себе и репидратацию, и опосредованное влияние на гиперсекреторный процесс в кишечнике.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БИОСИНТЕЗА ПРОСТАГЛАНДИНОВ
КАК МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

На основании разработанной концепции патогенеза синдрома интоксикации нами предложен новый принцип повышения эффективноста дезинтоксикационной терапии больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. Показано, что у экспериментальных животных блокада биосинтеза простагландинов купирует все основные патофизиологиче они е проявления сальмонеллез ной интакспхкации, включающие в себя гипертермию, диарею, нарушения гемостаза и микроциркуляции. Мы полагаем, что синдром интоксикации при салымонеллезе представляет собой ответную реакцию биорегуляторных систем на эндотоксин возбудителя. Первоначальное действие эндотоксина проявляется в виде активации биооинтеза простагландинов путем воздействия на систему простагландинсинтетазы. Поэтому мы пришли к выводу о необходимости включения индометацина в комплекс регидратационной терапии (схема 4).

Схема 4
Схема 4

 

Недостатками регидратацнонной терапии, проводимой в соответствии с «Методическими рекомендациями по клинике, диагностике и лечению сальмонеллеза у взрослых», являются: необходимость повторного введения раствора «Квартасоль» в течение нескольких дней и в связи с этим больше сроки лечения; относительно высокая стоимость кровезаменителей (неокомпенсан, перистон, гемодез) [Покровский В. И. и др., 1981]. Кроме того, метод регидратации не во всех случаях предотвращает развитие эндотоксинового шока и его проявлений в виде отека головного мозга и легких а геморрагичеокого синдрома, наиболее частых причин смерти при салвмонеллезе [Бунин К. В. и др., 1975].

При выборе дозы индометацина мы учли имеющийся опыт широкого клинического применения и обоснованности его терапевтических доз. Учтены также результаты наших собственных исследований, с помощью которых было установлено, что комбинация индометацина и сальмонеллезного эндотоксина в эксперименте на кроликах не увеличивает токсичности препарата.

Известно, что торможение синтеза простагландинов з организме высших животных и человека наступает при дозе 1 мг/кг массы. Максимальная концентрация принятого внутрь препарата достигнута в крови через 23 ч. Поэтому больным сальмонеллезом препарат назначали по 50 мг через 3 ч. Больные принимали препарат только в течение 12 ч. На курс лечения каждый больной получал не более 150 мг препарата.

Назначение индометацина проводилось в комплексе со средствами патогенетической терапии. В соогветствии с этими рекомендациями всем больным после промывания желудка (если это не было сделано до госпитализации) индометацин назначался внутрь по указанной вьппе схеме з комплексе с внутривенной трансфузией необходимого количества полиионного раствора. В качестве последнего в наших исследованиях был использован «Квартасоль».

Кроме того, всем больным внутрь назначали 2,53 л раствора «Перораль». При значительной тяжести заболевания трансфузию полиионных растворов дополняли внутривенным введением гемодеза (300400 мг).

Включение индометацина в комплекс средств патогенетической терапии преследовало двоякую цель. С одной стороны, мы хотели получить подтверждение патогенетыческой роли простагландинов в тех системных нарушениях, которые описаны нами ранее. С другой стороны, необходимо было проверить эффективность индометацина как средства борьбы с сальмонеллезной интоксикацией у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. Для решения указанных задач лечение больных методом случайной выборки осуществлялось по двум схемам.

Первая схема лечения целиком соответствовала методическим указаниям по клинике, диагностике и лечению сальмонеллеза [Покровский В. И. и др., 1978, 1981]. Вторая схема лечения отличалась тем, что больным дополнительно назначали индометацин в дозе по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч лечения в стационаре. Для краткости при дальнейшем изложении материала группа больных, получавших индометацин, будет называться основной, а лечившихся по общепринятой методике – контрольной.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Из общего числа больных со среднетяжелым течением заболевания в опытной группе оказалось 188 человек, в контрольной – 196. Все больные были госпитализированы не позднее 2го дня от начала заболевавия. В основной группе в возрасте до 40 лет был 161 человек (85,6%), в контрольной – 164 (83,6%) (р>0,05).

В основной группе 143 больных поступили в 1й день болезни, 45 – на 2й (соответственно 76,1 и 23,9%). В контрольной группе в 1й день болезни поступило 138 человек, на 2й – 58 (70,4 и 29,6%).

Копронультура сальмонелл в основной группе болыных была выделена у 107 человек (56,9%), в контрольной – 127 (64,8%) (р>0,05). Серологическое подтверждение диагноза в опытной группе имело место в 38 случаях, в контрольной – в 36 (р>0,05). У 43 больных (22,8%) в основной группе и у 33 (16,8%) в контрольной диагноз был установлен на основании клинакоэпидемиологических данных (р>0,05).

Степень выраженности основных клиничесвих проявлений гастроинтестинальной формы сальмонеллеза в обеих сравниваемых группах до начала лечения была практически одинаковой (табл. 12).

Таблица 12.
Сопоставление групп больных, леченных по обычной схеме и с введением индометацина,
по клиническим признакам (в %) (среднетижелое течение)

Таблица 12

 

Анализ эффективности двух схем лечения проводили через 3 и 24 ч после начала лечения, а также при выписке реконвалесцентов. Однако следует отметить, что уже через 11,5 ч после приема 50 мг индометацина самочувствие больных значительно улучшилось. Температура тела снизилась до нормы, исчезли боли в жнвоте, прекратился понос. Сравнительный анализ двух схем лечения приведен в табл. 13.

Таблица 13.
Динамика клинических проявлений сальмонеллеза после лечения
по обычной схеме и с введением индометацина (в %) (среднетяжелое течение)

Таблица 13

 

Через 3 ч после приема 50 мг индометацина у всех больных прекращались понос и рвота, снижалась температура. При оопоставлении клинических признаков в основной н контрольной группах уже через 3 ч после начала лечения можно было отметить достоверную разницу (табл. 13). К концу первых суток после начала лечения состояние больных в основной группе практически не отличалось от нормы.

В контрольной группе через 3 ч после начала лечения температура тела у 142 из 196 больных оставалась повышенной, у 157 больных отмечался жидкий стул. Частота сердечных сокращений, величина артериального давления через 3 ч после начала лечения в обеих группах больных достоверно отличались от исходных значений.

К исходу первых суток после начала лечения анализируемые показатели в обеих группах имели выраженную положительную динамику, но продолжали отличаться при сопоставлении между собой. Так, в контрольной группе отмечались диарея 4,2±0,09 раз в сутки и рвота – 0,92±0,01 раз в сутки, а в основной группе эти симптомы отсутствовали. При сопоставленин частоты сердечных сокращений величины АД достоверных различий не выявлено.

Индекс гематокрита в контрольной группе составил 0,44±0,007, а н основной – 0,41±0,006.

Таким образом, прием нндометацина на фоне регидратационной терапиа (2,53 л) и раствора «Перораль» внутрь (23 л) приводил к более быстрому купированию проявлений сальмонеллезной интоксикации. В основной группе не возникало необходимостями дополнительных внутривенных введений раствора «Квартасоль» н «Перораль» в последующие сутки нахождевия в стационаре. В то же время в контрольной группе регидратационная терапия раствором «Квартасоль» у 23 больных продолжалась 3 сут, у 59 – 2 сут. В основной группе в среднем больному было введено 2,34±0,04 л раствора «Квартасоль», а в контрольной – 3,32±0,09 л (р<0,001).

Проведенные исследования не выявили зависимости эффективности индометацина от серологических вариантов сальмонелл. Клиникоэкспериментальный анализ действия индометацина дает основание считать, что клинические проявления сальмонеллезной интоксикации в значительной степени связаны с действием простагландинов, синтезированных в условиях острого инфекционного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

При лечении больных с тяжелым теченмем сальмонеллеза также была выделена основная (24 человека) а контрольная (25 человек) группы больных. Обе группы сопоставлены по выраженности проявлений заболевания (табл. 14).

Таблица 14.
Сопоставление групп больных по клиническим признакам (%),
леченных по обычной схеме и с введением индометацина (тяжелое течение)

Таблица 14

 

При анализе клинической картины болезни, проведенном через 3 ч после начала лечения, нами выявлены статистически достоверные различия в частоте и интенсивности проявлений основных симптомов заболевания (табл. 15). Температура у больных основной группы не отличалась от таковой у здоровых лиц, в то время как в контрольной группе она оставалась повышенной.

Таблица 15.
Динамика клинических проявлений сальмонеллсза (%)
после лечения по обычной схеме и с введением индометацина (тяжелое течение)

Таблица 15

 

За 3 ч наблюдения с момента начала регидратационной терапии и приема первых 50 мг кндометацина частота диареи и рвоты достоверно отличалась от этих показателей в контрольной группе (р<0,001) . Так, в контрольной группе за этот период жидкий стул был отмечен у всех 25 больных, а в основной – у 9 из 24. Число сердечных сокращений и величины артериального давления в сравниваемых группах через 3 ч после начала лечения также достоверно отличались. Величины гематократа в основной и контрольной группах имели выраженную тенденцию к нормализации.

Следует отметить, что в основной группе больных с тяжелым течением заболевания в отличие от среднетяжелого течения не было получено полного купированкя всех проявлений заболеванмя. Так, у 3 из 24 больных на 2е сутки отмечался однократный, а у 2 – двукратный жидкий стул. Поэтому больным на 2е сутки лечения была продолжена регндратацмонная терапия, что привело к полной ликвидации проявлений заболевания.

В контрольной группе ревидратацианная терапия в последующие 2 сут была продолжена у 19 больных, а у 6 остальных – в течение 3 сут. Среднее количество раствора «Квартасоль», перелитое одному больному в контрольной группе, составило 6,83±0,1 л, а в основной – 4,370,1 (р<0,001).

Анализ динамики кливичеокого течения сальмонеллеза в. основной и контрольоой группах больных свидетельствует о том, что регидратацюонная терапия у болыпинства из них сопровождается нормализацией показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений. Можно полатать, что изменения показателей гемодинамики у больных сальменеллезом в значительной степени зависят от объема царкулирующей крова. Более детально эти данные будут освещены при характеристике показателей центральной гемодинамики. Вместе с тем в контрольной группе больных в течевие первых суток от начала лечения продолжались водноэлектролитные потери, оставалась в ряде случаев повышенной температура тела.

Быстрое купнрование даареи и лихорадки при назначении больным индометацана дает основание считать, что значительное усиление оинтееа простагландинов является фактором, ответственным за мх развитие. Ингибтровавие биасинтеза простагландинов иядометацином сопровождалось нормализацией температуры тела и прекращением у большинства больных диарем а рвоты. Аналогичная картина наблюдалась и при введении вндометацвна животным с экспериментальной зндотокоинемией (глава 2) . Побочных явлений и осложнений от приема ындометацмна у больных сальмонеллеэом среднетяжелого и тяжелого течения нами не отмечено.

Таким образом, комплексное клиникоэкапериментальное исследование влияния индометацына на течение сальмонеллезной кнтоксикации подтверждает значение простагландинов в реввитии ряда нланичеоких признаков сальмонеллеза.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

При повторном анализе коагулограмм и тромбоэластограмм через сутки после Начала лечения нами выявлены существенные отличия их показателей в основной в контрольной группах больных со среднетяжелым и тяжелыж течением болезни. При исследовании иоагулограмм у больных сальмонеллезом срвднетяжелого течения оказалось, что включение индометацина в схему лечения сопровождается улучшением состояния темостаза у больных основной группы, причем выявлено достоверное отличие показателей гемостаза от его значений у больных в ионтрольной группе. Наблюдались нормализация фибуинолнтической аитивности крови, тромбинового и протромбинового времеви, времени рекальцифнкацни, иоличестиа тромбоцитов. Обращало на себя внимание сохранение повышенных уровней растворимых комплексов фибринмономеров, что характерно для активации фибринолиза (табл. 16).

Таблица 16.
Динамика показателей коагулограммы у больных
со среднетяжелым течением сальнонеллеза через сутки после начала лечения

Таблица 16

 

Анализ тромбоэластограмм выявил аналогичную тенденцию в динамике иоказателей в контрольной и основной группах больных (табл. 17). Большинство параметров тромбоэластограмм у больных опытной грулпы уже через сутки после начала лечения арактически не отличалось, от значений, выявленных у здоровых лиц. В контрольной группе в тот же период заболевания показатели тромбоэластограмм свидетельствовали о гипоноагуляционных изменениях.

Таблица 17.
Характеристика тромбозластограммы у больных
со среднетяжелым течением сальмонеллеза через сутки после начала лечения

Таблица 17

 

Таким образом, иключение индометацина в схему лечения больных сопровождалось быстрым купированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В контрольной группе больных в тот же период болезни обнаружены характерные признаки этого синдрома (табл. 16, 17). Следовательно, состояние гипокоагуляции является патофнзиолагическим феноменом, определяемым повышенным уровнем простагландинов. При одинаковой коррекции водноэлектролитных потерь в обеих группах установлено, что в основной труппе большинство показателей гемостаза после лечения практически не отличалось от нормы.

У больных с тяжелым течением заболевания включение индометацина в комплвнс с регидратационной терапией также сопровождалось быстрым восстановлением показателей гемостаза. В основной группе больных большинство параметров коагулограммы к исходу суток от начала лечения не отличалось от нормы (табл. 18). О наличии гипокоагуляции можно было судить на основании достоверного увеличения фибринолитической активности, уровней свободного гепарина и растворимых комплексов фибринмономеров. Остальные показатели коагулограммы не отличались ют нормы.

Таблица 18.
Динамика показателей коагулограммы у больных
с тяжелым течением сальмонеллеза через сутки после начала лечения

Таблица 18

 

Более выраженное гипокоагуляционное изменение у больных тяжелой формой сальмонеллеза, вероятно, отражают влияние тяжести состояния больных на показатели гемостаза. Эти данные свидетельствуют о значительно большем уровне активации синтеза простагландинов.

При анализе тромбоэластографических показателей установлено, что в основной группе больных отсутствует выраженная гипокоагуляция (табл. 19). В контролькой группе, напротив, эти явления даже имели тенденцию к нарастанию, а не к купированию.

Таблица 19.
Характеристика тромбоэластограммы у больных
с тяжелым течением сальмонеллеза через сутки после начала лечения

Таблица 19

 

Результаты исследования состояния гемостаза при тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза свидетельствуют о том, что включение ицдометацина в схему лечения сопровождается быстрой, достоверной тенденцией к нормализации изученных показателей гемостаза. Регидратационная терапия также, приводила к снижению проявлений гипокоагуляции, однако, в сопоставимой по степени тяжести группе 'больных, получавших индометацин, нами выявлены достоверные отличия в скорости нормализации показателей гемостаза.

Проведенные исследования выявили высокую эффективность индометацина как средства, купирующего клинические и латофизиологические проявления сальмонеллезной интоксикации. Это позволяет заключить, что и системные нарушения гемостаза при сальмонеллезе отражают способность эндотоксина возбудителя стимулировать синтез, простагландинов.

Этот вывод подкрепляется и изучением состояния гемостаза у реконвалесцентов, выписывающихся из стационара (89й день от начала заболевания). В контрольной группе больных, перенесших сальмонеллез среднетяжелого течения, нами выявлены коагулографические и тромбоэластографические шризнаки гипокоагуляции (табл. 20, 21). У больных, в схему лечения которых был включен индометацин, не установлено наличия гипокоагуляции.

Таблица 20.
Динамика показателей коагулограммы у больных сальмонеллезом
через 1 сутки пойле начала лечения и у реконвалесцентов (средняя степень тяжести)

Таблица 20

Таблица 21.
Динамика показателей тромбоэластограммы у больных сальмонеллезом
через 1 сутки после начала лечения и у реконвалесцентов (средняя степень тяжести)
Таблица 21

 

При тяжелом течении болезни у реконвалесцентов контрольной группы были выявлены отчетливые признаки снижения свертьввающего потенциала крови. Сопоставление коагулограмм и тромбоэластограмм реконвалесцентов основной и контрольной групп свидетельствует о достоверных признаках гипокоагуляции в контрольной группе (табл. 22, 23).

 Таблица 22.
Динамика показателей коагулограммы у больных сальмонеллезом
через 1 сутки после начала лечения и у реконвалесцентов (тяжелое течение)

Таблица 22

Таблица 23.
Динамика показателей тромбоэластограммы у больных сальмонеллезом
через 1 сутки после начала лечения и у реконвалесцентов (тяжелое течение)

Таблица 23

 

Достоверное отличие скорости купирования клинических проявлений сальмонеллезной интоксикации, а также синдрома диссеминированного внутрисасудистого свертывания крови в основной и контрольной группах больных подтверждает роль простагландинов в генезисе указанных нарушений гемостаза.

Принято считать, что на состояние микроциркуляции у больных сальмонеллезом определяющее влияние оказывает степень обезвоженности их организма Ращинский М. Н., 1980.

Для уточнения роли простагландинов в развитии микроциркуляторных нарушений нами проведен анализ параметров микроциркуляции в основной и контрольной группах больных (табл. 24, 25).

Таблица 24.
Динамика показателей микроциркуляции у больных сальмонеллезом
до лечения, через 1 сутки после начала лечения и у реконвалесцентов (средняя степень тяжести)

Таблица 24

Таблица 25.
Динамика показателей микроциркуляции у больных сальмонеллезом
до лечения, через 1 сутки после начала лечения и у реконвалесцентов (тяжелое лечение)

Таблица 25

 

Внесосудистые явления в контрольной группе через 1 сутки после начала лечения больных сальмонеллезом среднетяжелого течения Бе имели достоверных отличий от исходного уровня. У 16 человек из 33 (48,4%) регистрировался периваакулярный отек, у 3 – единичные микрокровоизлияния, Периваскулярный конъюнктивальный индекс (КИ1) не имел достоверного отличия от значения, установленного до начала лечения. В основной группе явления, периваскулярного отека были установлены лишь у 5 из 34 больных (14,7%), отличия КИ1 в основной группе от контрольной были достоверны (см. табл. 24).

Прием индометацина оказывал влияние на более быстрое купирование сосудистых отклонений. Так, в контрольной группе неравномерность калибра ностжапилляров и венул через сутки после начала лечения отмечена в 17 и 14 ваблюдениях (51,5 и 42,4%), а в опытной соответственно в 11 из 9 случаях (32,3 и 26,5%).

Извитость посткалиллярных венул и венул в контрольной группе была выявлена э 14 и 7 случаях (42,4 и 21,2%) соответственно. В опытной группе указанные отклонения отмечены в 12 и 8 наблюдениях (35,2 и 23,6%). Извитость капилляров з контрольной группе наблюдалась в 13 случаях (39,4%), а в основной – в 14 (41,1%).

Значительный интерес вызывало изучение влияния индометацина на внутрисосудистые изменения. В контрольной и основной группах наблюдалось исчезновение ранее отмеченных явлений стаза в микрососудах.

Через 1 сутки после начала лечения в обеих группах больных отсутствовал сладжфеномен в крупных микрососудах, однако, в контрольной группе он был отмечен в посткапиллярных венулах у 9 из 33 больных (27,2%).

Таким образом, несмотря на достоверное улучшение внутрисосудистого показателя в обеих группах больных по сравнению с исходными значениями, отмечено некоторое отличие в группах по скорости купирования сладжфеномена.

Указанные отличия внесосудистого, сосудистого и внутрисосудистого конъюнктивальных индексов нашли свое отражение и в, достоверном отличии общего конъюнктивального ивденса. Влияние индометацина на количество функционирующих капилляров не было столь выраженным, как на другие показатели микроциркуляции. При выписке реконвалесцентов из стационщра в обеих группах больных нами не было выявлено достоверных изменений показателей микроциркуляции (см. табл. 24).

У больных с тяжелой формой заболеваний влияние ицдометацина было более выраженным как через сутки после начала лечения, так и в шериод реконвалесценции (см. табл. 25). Наиболее выраженным было влияние индометацина на характер внутрисосудистых и сосудистых изменений. В основной грулпе больных быстро купировались явления сладжа эритроцитов, восстанавливался тонус сосудов. Количество функционирующих капилляров, как и при среднетяжелом течении, определялось только восстановлением объема циркулирующей крови. При выписке реконвалесцентов из стационара большинство характеристик микроциркуляции имело достоверно больатую положительную динамику в основной группе больных.

Таким образом, проведенное изучение влияния индометацина на состояние микроциркуляции выявило его благоприятное воздействие как на внутрисосудистые, так и внесосудистые изменения. Установлена и более быстрая нормализация тонуса сосудов в микроциркуляторном русле.

Изучение показателей микроциркуляции в основной и контрольной группах больных сальмонеллезом среднетяжелого и тяжелого течения свидетельствует о том, что торможение биосинтеза простагландинов сопровождается достоверным ускорением купирования микроциркуляторных нарушений. Это позволяет заключить, что усиление биосинтеза простагландинов, возникающее, под влиянием эндотоксина, является одним из факторов патогенеза нарушений микроциркуляции у больных сальмонеллезом.

С учетом того, что до начала лечения нами установлена выраженная положительная корреляционная связь между клиническими проявлениями сальмонеллезной внтоксикации и показателями микроциркуляции, определенный интерес вызвал анализ этих взаимоотношений через сутки аосле начала лечения,

В основной группе больных (33 человека) среднетяжелого течения сальмонеллеза установлены слабые отрицательные корреляционные связи между температуройтела, частотой рвоты и стула, с одной стороны, и показателями микроциркуляции и гемостаза – с другой. Коэффициент корреляции колебался от – 0,16 до – 0,25. Лишь между частотой стула и тромбинолым временем отмечена положительная умеренная овязь (r=0,32).

В контрольной групае больных (n=34) с той же тяжестью течения умеренная положительная корреляционная связь сохранялась между частотой рвоты и общим капилляроскопическим индексом (r= О,32), максимальной амплитудой (r=0,35) и индексом коагуляции (r=0,35). Умеренная отрицательная связь выявлена между индексом гематокрита и темаернтурой тела (r=0,31). Другие показатели коагулограммы и тромбоэластограммы слабо коррелировали с клиническими проявлениями сальмонеллеза.

В контрольной группе больных (n=25) с тяжелым течением болезни умеренная положительная связь выявлялась чаще, чем в основной. Значения коэффициентов корреляции между температурой тела и фибринолитической активностью, а также временем рекальцификации плазмы составили 0,38 и 0,34. Умеренная связь имелась и между частотой стула и нонцентрацией растворимых компленсов фнбринмономера (r=0,36). В основной группе больных (n=24) умеренная аоложительная связь отмечена между температурой тела и фибриволитической активностью прови (r=0,3). В астальных случаях выявлена слабая связь.

При выписке реконвалесцентов из стационара в обеих группах больных среднетяжелого и тяжелого течения заболевания связь клинических проявлений сальмонеллеза и показателей микроциркуляции, а также гемостаза была слабой.

Проведенный анализ корреляций наглядно демонстрирует болыпую эффективность лечения больных в основной группе. Действительно, наличие положительной корреляционной связи в контрольной грушпе больных подтверждает сохрааение как клинических признаков сальмонеллеза, так и нарушений микроциркуляции и гемостаза.

Отсутствие корреляционной связи между показателями гемостаза и клиническими проявлениями сальмонеллеза до началалечения и возникновение таковой после предпринятого лечения у больных контрольной группы мы объясняем эанономерностями развития синдрома диссеминированного внутриоосудистого свертывания крови. До начала лечения в ряде случаев сальмонеллеза установлена фаза гиперкоагуляции, на следующие сутки госпитализации она не обнаружена ни у одного болыного. Именно этот факт и последующее занономерное развитие гипокоагуляции в нонтрольной группе объясняют возникновение умеренной аоложительной корреляционной связи между клиническими проявлениями сальмонеллеза и аоказателямн гемостаза.

Для характеристики влияния индометацина на клиничеекое течение заболевания, параметры гемостаза и микроциркуляции ариводим краткую выписку из истории болезни.

Результаты клинических исследований и данные экспериментального изучения влияния индометацина на развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и состояние микроциркуляции, температуру тела, выраженность водноэлектролитных потерь позволяют прийти к выводу о том, что усиление синтеза простагландинов является фактором, определяющим генезис указанных нарушений. Угнетение биосинтеза простагландинов во всех случаях сопровождалось быстрым купированием Клинических проявлений сальмонеллезней интоксикации и достоверным улучшением показателей тромбоэластограммы, коагулограимы и микроциркуляции.

Таким образом, комплексное клиникоэкспериментальное исследование выявило важную роль системы тканезых гормонов (простагландинов) в развитии сальмонеллезной интоксикации. Торможение синтеза простагландинов спосособствует более быстрому клиничесному выздоровлению больных, купирует нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции.

 ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА
У БОЛЬНЫХ САЛЬМОИЕЛЛЕЗОМ

До начала лечения у больных сальмонеллеэом нами выявлены фазовые изменения, характерные для гиподинамики в левом и высокого диастоличесного давления в правом желудочках. Вне зависимости от схемы лечения больных сальмонеллезом среднетяжелаго течения кардиодинамика левого желудочка через 1 сутки, после начала лечения достоверно улучшалась по сравнению с данными первого обследования. Вместе с тем ряд показателей кардиодинамики к этому периоду обследования не достигал физиологических значений. Фаза изгнания и период редуцированного изгнания оставались укороченными в контрольной и основной группах. Сохранялось увеличение фаз напряжения и изометрического напряжения. Несмотря на восстановление соответствия длительности механической систолы до ее контрольных значений, длительность электромеханической и электрической систол левого желудочка достоверно отличалась от физиологических значений. При анализе межфазовых показателей также получены доказательства улучшения кардиодинамики левого желудочка в опытной и контрольной труппах больных.

При изучении показателей сократительной функции правого желудочка сердца отмечено отличие в динамике ряда показателей. В контрольной группе больных сохранялись признаки снижения оократительной функции; в частности, у этих больных отмечено сохранение увеличения длительности фазы напряжения. Длительность фазы изгнания была уменьшенной. При этом длительность фазы изгнания отличалась от контрольных значений. Длительность периода редуцированного изгнания была достоверно уменьшена.

Механический коэффициент, индекс напряжения миокарда и внутрисвстоличеокий показатель объективно отражали сохраняющееся снижение сократительной функции миокарда. Причина этого явления состоит в продолжающейся легочвой гипертензии, которая не купировалась в контрольной группе больных, что сохраняло перегрузку правого желудочка.

Прием больными индометацина сопровождался улучшением сократительной функции правого желудочка Механическая систола достигла контрольных значений. Однако ряд показателей фазового анализа систолы правого желудочка, достоверно свидетельствовал о неполной нормализации сократительной функции миокарда. Так, фаза напряжения оставалась увеличенной. Повышение дозы изометрического сокращения указывало на тенденцию к сохранению гипертензии в малом круге кровообращения. Межфазовые показатели имели отчетливую тенденцию к восстановлению. Механический коэффициент увеличивался, но не достигал физиологических значений Внутриснстолический показатель также не достигал нормального уровня, индекс напряжения миокарда достоверно отличался от значений, установленных у здоровых лиц.

Анализ состояния сократительной функции миокарда желудочков сердца при тяжелой степени интоксикации выявил те же закономерности, что и при среднетяжелом течении сальмонеллеза. Действительно, регидратационная терапия (контрольная группа больных) вызывала определенное улучшение сократительной функции миокарда левого желудочка сердца. Нами выявлена нормализация механической систолы и восстановление ее до контрольных показателей, а также восстановление длительности фаз максимального и редуцированного изгнания. Отмечено снижение длительности изометрического сокращения. Фаза напряжения миокарда сокращалась, но продолжала. превышать нормальные уровни.

Межфазовые показатели также отражали положительную динамику изменений сократительной функции миокарда увеличивался механический коэффициент, возрастал внутрисистолический показатель, снижался индекс напряжения миокарда. Средняя скоростыювышения внутрижелудочкового давления и работа желудочка приближались к физиологическим значениям.

В основной труппе больных при анализе фаз систолы левого желудочка сердца также установлены отчетливые признаки улучшения сократительной снособности этого отдела сердца. Отмечены, нормализация механической систолы и восстановление ее значений до контрольных цифр. Вместе с тем длительность фаз ингнания и напряжения миокарда отличалась от физиологических значений. Следствием указанной положительной, динамики фаз систолы левого желудочка было полное восстановление межфазовых аоказателей.

Сократительная способность правого желудочка в этот период болезни восстанавливалась в значительно меньшей степени. У большинства больных в контрольной группе сохранялось увеличение фазы, напряжения, что объяснялось высоким значением фазы изометрического сокращения. Последнее указывало на выраженную гипертвнзию в малом круге кровообращения.

Продолжительность фазы изгнания отличалась от контрольной величины. Межфановые показатели достоверно отличались от нормальных значений. Фазовый анализ систолы правого желудочка на фоне приема индометацина имел более умеренную, чем при среднетяжелом течении сальмонеллеза, положительную динамику показателей. Фаза напряжения оставалась увеличенной при высоком значении фазы изометрического сокращения, что свидетельствовало о продолжающейся, несмотря на проводимую терапию, гнпертензии малого круга кровообращения. Межфазовые показатели достоверно отличались от физиологических значений.

Как и в случае среднетяжелого течения, у больных с тяжелым течением болезни включение индометацина в схему лечения аоировождалось некоторым уменьшением перегрузки правого желудочка. Эти данные свидетельствуют о том, что включение индометацина в схему лечения больных сопровождается уменьшением перегрузки правого сердца.

По данным фазового анализа систол желудочков сердца в период реконвалеоцннции не установлено, какихлибо заметных отклонений в характеристике сократительной способности миокарда в обеих прунпах больных. Это в свою очередь овщдетелыствует о том, что генезис этих нарушений в остром периоде заболевания был в значительной степени связан с нарушениями, имеющими экстракардиальный характер.

Таким образам, на фоне регидратационной терапии (контрольная группа) отмечалась положительная динамика сократительной функции преимущественно левого желудочка, а сократительная функция миокарда правого желудочка в нонтрольной группе больных мало отличалась от показателей, полученных до начала лечения.

Включение индометацина в комплекс лечения больных характеризовалось прежде всего улучшением функциональной способности правого желудочка, в то время как восстановление сократительной функции левого желудочка было таким же, как и при регидратационной терапии.

Полученные данные позволяют утверждать, что снижение сократительной функции правого желудочка в значительной степени устранялось только при назначении больным нндометацина.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЫНОЙ
И ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ

В контрольной группе больных адекватная регидратационная терапия сопровождалась быстрым восстановлением ударного объема сердца как при тяжелом, так и среднетяжелом течении заболевания. У больных восстанавливалась частота сердечных сокращений, что при одновременном увеличении ударного объема приводило к нормализации минутного объема сердца. Общее периферическое оопротивление оставалось сниженным только при тяжелом течении болезни. Значения артериального давления практически не отличались от физиологических. В основной группе больных показатели центральной гемодинамики были близки к их значениям в контрольной группе. Это пошоляет считать, что генезис отклонений, выявленных до начала лечения, в основном определялся уменьшением объема циркулирующей крови.

При анализе кардиодинамики правого желудочка сердца до начала лечения отмечено высокое диастоличзское давление. Патогенетическая терапия в контрольной группе больных со ереднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза не приводила в течение 1 сут к ликвидации фазовых изменений. В основной труппе больных также не было достигнуто полного купирования этих отклонении. Комплекс этих данных указывал на сохранение гипертензии в малом круге кровообращения и особенно в группе больных с тяжелым течением заболевания.

При среднетяжелом течении сальмонеллеза патогенетическая терапия закономерно улучшала состояние легочной гемодинамики в обеих группах больных. В большинстве случаев отмечена положительная динамика показателей реопульмонограммы. Вместе с тем полного купирования легочной гипертензии в контрольной группе. больных не наблюдалось. В частности, время быстрого наполнения оставалось достоверно повышенным. В то же время в опытной труппе этот показатель достоверно снижался по сравнению с данными, полученными до начала леч единия.

Более существенные отличия влияния лроводимогв лечения на состояние легочной гемодинамики отмечены в группе больных с тяжелым течением болезни. В контрольной группе больных характеристика реолульмонограммы позволяла прийти к заключению о повышении давления в малом круге кровообращения. Именно об этом свидетельствовало увеличение амплитуд систолической и диастолической волн реопульмонограммы. Одновременное увеличение амплитуд систолической и диастолической волн реопульмонограммы при некотором уменьшепии отношения амплитуды систолической волны к диастолической свидетельствует о затруднении венозного оттока из легких. Сочетание продолжающегося удлинения интервала Q–а и повышения Емакс является характерным признаком сохраняющейся легочной гипертензии. Одновременно обнаружены увеличение времени быстрого наполнения и замедление скорости максимального кровенаполнения, что свидетельствует о снижении сократительной функции миокарда правого желудочка.

В основной группе больных получены результаты, свидетельствующие о значительном улучшении легочной гемодинамики. При тяжелом течении болезни выявлено синхронное увеличение аиплитуды систолической и диастолической волн, что указывало, на ликвидацию венозного застоя в легких. Это подтверждалось и нормализацией периода наполнения. Положительную динамику имели и другие показатели реопульмонограммы. В основной группе больных повышение Емакс положительная динамика времени быстрого наполнения (%) отражали снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и улучшение сократительной способности правого желудочка. Средняя скорость кровенаполнения и время медленного наполнения имели отчетливую тенденцию к восстановлению, но не достигали нормы, что позволяет думать о снижении сопротивления в сосудах с мелким н средним сечением. При кардиографии правого желудочка сердца получены данные, подтверждающие выводы, вытекающие из анализа реопульионограммы. При среднетяжелом течении в контрольной группе больных систолическое давление в легочной артерии достоверно снижалось, но отличалось от физиологических значений. Аналогично изменялось диастолическое давление в легочной артерии. Общее легочное сопротивление хотя и снижалось, но не достигало контрольных показателей. При изучении гемодинамики малого круга кровообращения с помощью метода правожелудочковой кардиографии выявлено снижение систолического давления в легочной артерии. Диастолическое давление в легочной артерии имело тенденцию к увеличению. Общее легочное сопротивление оставалось увеличенным. Результаты кардиографии правого желудочка подтвердили тот факт, что назначение индометацина больным с тяжелым течением болезни сопровождается значительным снижением гипертензии в малом круге кровообращения. Сравнивая, показатели систолического и диастолического давления в легочной артерии и общего леточного сопротивления в основной и контрольной группах больных, можно прийти к выводу о большей скорости восстановления этих показателей в основной группе.

Результаты оценки влияния индометацина свидетельствуют о том, что прием, препарата препятствует развитию лосткапиллярной гипертензии и переполнению венозного русла кровью. Именно это выявлено лри анализе результатов регидратационной терапии в контрольной группе больных с тяжелым течением болезни. Не исключено, что такое влияние регидратационной терапии больных с тяжелым течением болезни в ряде случаев может привести к отеку легких.

При выписке реконвалесцентов из стационара в обеих группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза не выявлено существенных, достоверных признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения.

Изучение состояния легочной гемодинамики свидетельствует о более сложном генезисе легочной гипертензии и соответственно изменений сократительной функции миокарда правого желудочка сердца. Через сутки после начала терапии нами не получено достоверных доказательств преимуществ лечения в основной труппе больных со среднетяжелым и тяжелым течением сальмонеллеза. Наши данные свидетельствуют о том, что легочная гипертензия в отличие от параметров центральной гемодинамики, состояния гемостаза полностью не купировалась, оставаясь достоверно повышенной по сравнению с группой здоровых лиц. Можно предположить, что эта особенность легочной гемодинамики зависит от многообразия функций данного органа. Известно, что легкие активно участвуют в метаболизме биологически активных веществ, в частности простагландинов Ажгихин И. С., 1978. Гипертензия отражает системные нарушения терминального кровообращения. Высокий уровень биологически активных веществ, в том числе простагландинов, дополнительно стимулирует развитие этих нарушений, что и отражается па легочной гемодинамике.

Таким образом, анализ характера изменений легочной гемодинамики в контрольной и основной группах приводит к выводу о сложном генезисе изменений, наблюдаемых у больных до начала лечения. Более выраженная положительная динамика показателей легочной гемодинамики на фоне приема больными индометацина свидетельствует об определенной роли системы тканевых гормонов в развитии легочной гипертензии и соответственно в кардиодинамике правого желудочка сердца.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ

До лечения у больных выявлены признаки переполнения кровью печени, являющиеся, вероятно, компенсаторной реакцией, направленной на ограничение венозного притока к правому желудочку. Именно по этой причине представляет значительный интерес анализ реогепатограмм в, основной и контрольной группах больных. При сопоставлении показателей реогепатограммы у больных основной и контрольной групп установлено, что назначение индонетацина сопровождалось не только восстановлением артериального кровотока, но и одновременным (что не отмечалось в кантрольной группе) улучшением сосудистого тонуса. При обеих степенях тяжести регидратационная терапия сопровождалась улучшением артериального печеночного кровотока. Вместе с тем в контрольной группе не наблюдалось одновременной положительной динамики показателей, характеризующих тонус сосудов.

Результаты исследования оократительной функции миокарда, центральной гемодинамики, легочного и печеночного кровотока свидетельствуют о том, что, даже адекватное воамещение водноэлектролитных потерь не ведет к ликвидации имеющихся отклонений. Прием индометацина значительно ускоряет улучшение темодинамики. При анализе реоваэограмм сосудов нижней конечности у больных оо ареднетяжелым течением болезни не обнаружено существенных различий в динамике показателей в контрольной и основной труппах. Через сутки после начала лечения при обоих методах лечения происходили восстановление артериального кровенаполнения и улучшение тонуса сосудов голени. Это указывает на нервнорефлекторный характер снижения кровотока и тонуса, выявленных до лечения.

У больных с тяжелым течением болезни изучение реоваэограмм позволило выявить факты благоприятного влияния регидратации на артериальный кровоток в сосудах, наблюдалось снижение сопротивления в сосудах конечностей с одновременным уменьшением венозпого застоя.

Значительный интерес представляло исследование влияния индометацина на состояние мозгового кровотока. С этой целью через сутки после начала лечения проведено сравнительное исследование реоэнцефалограмм в основной и контрольной группах. В нонтрольной группе больных, также как и в опытной, не выявлено существенных изменений показателей реоэнцефалограммы при ореднетяжелом течении болезни. В обеих группах артериальное кровоснабжение оставалось сниженным, хотя тонус сосудов несколько увеличивался.

У больных с тяжелым течением заболевания также происходила нормализация тонуса сосудов. Кровоток в сонной артерии у всех больных оставался сниженным, о чем свидетельствовало уменьшение амплитуды систолической волны.

Перед выпиской из стационара у ревонвалесцентов не выявлено какихлибо отклонений в показателях реоэнцефалограммы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о значении степени тяжести заболевания для применения показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда. Влияние индометацина было наиболее выраженным именно при тяжелом течении заболевания. Это связано с тем, что тяжелое течение заболевания характеризуется большим уровнем эндотоксинемии и соответственно большим выбросом простагландинов.

Выявленная нами сходная динамика клинических проявлений сальмонеллезной интоксикации, состояния гемостаза, микроциркуляции, сократительной функции миокарда, гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, естественно, не может быть объяснена действием индометацина на все изученные параметры гемостаза. Единственно возможным объяснением такого влияния индометацина является его свойство ингибировать синтез простагландинов, что оказывает положительное влияние на гомеостаз в целом.

Таким образом, результаты клиникоэкспериментального исследования дают основание полагать, что патогенез сальмонеллезной интоксикации в значительной степени связан с повышением синтеза простагландинов. В свою очередь повышение уровней простагландинов объясняется установленным нами новым биологическим свойством эндотоксина, заключающимся в способности усиливать ферментативную и неферментативную трансформацию арахидоновой кислоты в простатландины.