No module Published on Offcanvas position

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сальмонеллез и другие пищевые токсикоинфекции остаются серьезной социальноэкономической проблемой для большинства стран мира. О важности борьбы с острыми кишечными инфекциями, так называемыми диарейными болезнями, свидетельствует принятие ВОЗ специальной программы. Особое значение эта программа имеет для развивающихся стран, где на одного ребенка до 5 лет, по данным ВОЗ, приходится 2,2 случая заболеваний в год. По оценке экспертов ВОЗ, в ряде развивающихся стран в 1980 г. отмечено до 8601000 млн случаев острых кишечных инфекций у детей до 5 лет, причем около 5 млн заболевших погибли [Snyder 3. D., Merson М. Н., 1982].

По различным данным, в структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями в нашей стране сальмонеллез составляет от 20 до 50о/о. В настоящее время во всех экономически развитых странах мира, в том числе и СССР, сальмонеллез распространен повсеместно, а заболеваемость имеет неуклонную тенденцию к росту. Рост заболеваемости сальмонеллезом совпадает с широким развитием животноводства и птицеводства.

Несмотря на то, что с момента признания ведущей роли токсических субстанций возбудителя в патогенезе острых кишечных инфекций прошло уже более 100 лет, многое в патогенезе этих заболеваний остается неясным. В настоящее время изучены биологические свойства эндотоксинов, получены убедительные данные о наличии у ряда возбудителей диарейных заболеваний экзотоксинов, однако, долгое время оставался открытым вопрос о механизмах воздействия токсинов на организм.

Большинство аспектов патогенеза сальмонеллеза, проблем его лечения имеют прямое отношение ко всем острым кишечным инфекциям. Именно по этой причине в программе В03 кишечные инфекции объединены термином «Диарейные заболевания».

Анализ результатов многолетнего изучения патогенеза позволил выделить ряд проблем, разрешению которых подчинены исследования последних лет. Вопервых, это профилактика сальмонеллеза. К сожалению, приходится констатировать, что на сегодняшний день этот вопрос далек от окончательного решения. Сальмонеллез вызывается громадным количеством (более 2500) сероваров сальмонелл. Вероятно, наряду со своеобразием иммуногенеза при сальмонеллезе это является одной из причин отсутствия надежных вакцин. Вовторых, большое количество сероваров сальмонелл, иначе говоря, полиэтиологичность заболевания, не влияет на однородность клинического течения заболевания, укладывающихся в две клинические формы – гастроинтестинальную и генерализованную. С другой стороны, остаются неясными причины разнообразия клинических вариантов течения сальмонеллеза, осложнений, возникновения неблагоприятных исходов в виде формирования бактерионосительства и развития хронических заболеваний желудочнокишечного тракта, Следует отметить также, что до последнего времени нет убедительных данных, объясняющих причины чрезвычайного многообразия биологических свойств эндотоксина. В экспериментальных условиях описано более 30 биологических эффектов, вызываемых эндотоксином грамотрицательных бактерий.

И, наконец, все эти проблемы связаны с недостатком сведений о молекулярных основах патогенеза кишечных инфекций, в том числе и сальмонеллеза. Неэффективность и даже вред, который приносят средства этиотропной терапии, отсутствие методов специфической профилактики определяют серьезную социальноэкономическую значимость сальмонеллеза. Складывается впечатление, что снижение экономического ущерба от сальмонеллеза на современном этапе возможно лишь на пути совершенствования методов лечения, а это в свою очередь зависит от уровня знаний о патогенезе этого массового заболевания.

Отличительной чертой научных исследований в последнем десятилетии является переход в освещении вопросов патогенеза с уровня целостного организма на тканевый и молекулярный. Этому способствовало развитие учения о механизмах саморегуляции функций на органном, тканевом и молекулярном уровнях. В работах К. В. Буинина, В. И, Покровского, Н. Д. Ющука, Б. M. Сидакова, В. И. Рябова были получены данные о резком повышении уровней циклических нуклеотидов в слизистой тонкой кишки и плазме крови больных сальмонеллезом. В экспериментальных исследованиях была установлена причинная связь между активацией синтеза циклических нуклеотидов, вызванной токсинами шигелл, сальмонелл, эшерихий, холерных вибрионов, и усилением секреции электролитов и жидкости клетками слизистой тонкой кишки [Юркив В. А., 1977; Giannella В. А. et al., 19731979].

Этот этап исследований привел к выводу о том, что основной фактор патогенеза острых кишечных заболеваний – гиперсекреторная диарея – вызывается не прямым влиянием токсических субстанций возбудителя на сосуды, а опосредуется через универсальные внутриклеточные регуляторы.

Принято считать, что первым этапом этого воздействия является активация аденилатциклазного комплекса, расположенного на наружной мембране энтероцита. Это свидетельствует о наличии лигандрецепторного механизма взаимодействия токсических субстанций возбудителей с энтероцитами,

В настоящее время процессам мембранного узнавания в инфекционной патологии придается исключительное значение [Hart D. А., 1980; Maas W. К., 1981; Pohl P., Lintermans P., 1982].

Не вызывает сомнений факт инвазии сальмонеллами кишечного эпителия [Giannella R. А. et al., 19731977], а способность сальмонелл к инвазии определяется факторами патогенности – пилями и эндотоксиновым комплексом [Езенчук Ю. В., 1985].

В реализации лигандрецепторного взаимодействия на этапе инвазии принимают участие факторы патогенности бактерий – пили, эндотоксиновый комплекс, а со стороны макроорганизма – особые структуры клеток, получившие название «лектины». Описаны как свободные, так и связанные с мембранами клеток лектины. Специфичность строения лектинов макроорганизма обеспечивает в ряде случаев тропизм возбудителя, а в других – определяет устойчивость к инвазии i[Stendahl О., 1982; Aning К. G., Thomlison J. R., 1983; Denece С., 1983].

В последние годы название «лектины» стали распространять и на факторы патогенности микроорганизмов. В равной степени используется и термин «адгезины». Адгезины микроорганизмов строго специфичны для каждого вида и синтезируются под влиянием бактериальных генов, а также как продукты плазмидных и фаговых генов. Таким образом, адгезины (лектины) микроорганизмов включают в себя все известные антигены их поверхности, а также пили, жгутики и фимбрии, [Korhonen Т. К. et al., 1980; Thomas L. V., Cravioto А., 1982; Willshaw G. А. et al., 1982].

Исключительно важное значение на этапе внедрения имеет «местный» кишечный иммунитет [Holmgren Lycke N., 1986). Кишечник человека содержит около 50% всех лимфоцитов. В основном они расположены в собственной пластинке слизистой, около 10% лимфоцитов находятся между энтероцитами. Большинство межэпителиальных лимфоцитов представлено супрессорноцитотоксической субпопуляцией Тлимфоцитов, тогда как лимфоциты собственной пластинки – хелперной субпопуляцией. Составной частью «местной» иммунной системы являются секреторные иммуноглобулины А. Внедрившиеся бактерии специальными эпителиальными Мклетками транспортируются в лимфатические фолликулы пейеровых бляшек, где секретируются антитела IgA. Эти антитела способны блокировать лигандрецепторное взаимодействие и тем самым препятствовать инвазии или же связывать ростковые факторы, например железо [Watanabe Т. et al., 1984].

Именно «местный» иммунитет обеспечивает ливис инвазивных бактерий. В случае неэффективности этого барьера сальмонеллы проникают в кровь, где лизируются, высвобождая при этом эндотоксин. Принято считать, что основной зоной гибели сальмонелл является подслизистый слой верхнего отдела желудочнокишечного тракта.

В последние годы высказывается мнение о том, что основными факторами патогенности сальмонелл наряду со способностью к адгезии и колонизации является энтеротоксигенность [Петровская Б. Г., 1977; Полоцкий Ю. Е., и др., 1976; Камзолкина Н. Б., 1983]. Вместе с тем анализ данных литературы свидетельствует о том, что эффекты воздействия энтеротоксина на кишечник не отличаются от известных биологических свойств эндотоксина.

Известно, что до 9698% всех клинически выраженных случаев сальмонеллеза протекает по гастроинтестинальному варианту. Вероятно, это определяется состоянием «местного» кишечного иммунитета и антигенными свойствами сальмонелл. В случаях развития частичной толерантности возникают генерализованные формы сальмонеллеза.

Патогенез гастроинтестинальной формы сальмонеллеза определяется воздействием на макроорганизм токсических субстанций возбудителя. Основным структурным элементом эндотоксинов ого комплекса с альм онелл является липополисахарид. Как показывают экспериментальные исследования, липополисахарид оказывает многообразное воздействие на организм. Наиболее изученной является способность липополисахарида вызывать усиление секреции электролитов и жидкости в тонкой кишке.

В соответствии с результатами исследований последних лет гиперсекреторную диарею связывают со способностью липополисахарида и особенно его составной части липида А, активизировать синтез циклического аденозинмонофосфата. По данным R. А. Giannella и соавт. (19731979), усиление секреции электролитов и жидкостей вызывают простагландины, синтез которых активируется при воспалительной реакции в тонкой кишке. Сведения о резкой активации биосинтеза простагландинов в условиях экспериментального воспроизведения и других диарейных заболеваний свидетельствовали о закономерности этого явления [Юркив В. А., 1978; Покровский В. И. и др., 1979; Fletcher J. В. et al., 19761978]. Эти наблюдения вызывают особый интерес в связи с тем, что ряд биологических эффектов эндотоксина (лихорадка, гиперсекреторная диарея, гипотензия, эндотоксиновый шок) резко угнетались под воздействием препаратов – ингибиторов биосинтеза простагландинов [Giannella R. А. et al., 1979; Fletcher J. R., Rumwell Р. W., 1978].

Обращает на себя внимание и чрезвычайная близость эффектов, вызываемых парентеральным введением животным эндотоксина энтеробактерий и экзогенных простагландинов. Известно, что простагландины способны активизировать аденилатциклазную систему клетки [Ажгихин И. С., 1978; Варфоломеев С. Д., Мевх А. Т., 1985]. В большинстве тканей простагландины активизируют синтез циклического аденозинмонофосфата [С orman R. R., 1979; Goldstein R. Н., Polgar Р., 1980; Hirata F. et al., 1982].

С учетом этих данных нами проведено экспериментальное исследование влияния эндотоксинов сальмонелл и эшерихий на течение реакции биосинтеза простагландинов в условиях in vitro. При этом мы создавали условия, близкие к тем, которые имеются в организме больных сальмонеллезом или у экспериментальных животных в условиях сальмонеллезной эндотоксинемии. При выборе модели учтены сведения о значительном сходстве течения реакции биосинтеза в условиях in vivo и in vitro [Ажгихин И. С., 1978].

Проведенные исследования выявили способность эндотоксина сальмонелл и эшерихий резко усиливать биосинтез простагландинов групп Е2 и F2. С нашей точки зрения, эти данные объясняют наблюдения других экспериментаторов, выявивших факты резкого повышения уровней простагландинов в тканях и крови животных при воспроизведении разных диарейных заболеваний. В наших опытах резкая активация биосинтеза простагландинов происходила не за счет воспалительной реакции или ингибирования ферментов, катаболизирующих простагландины. Единственно возможной причиной активации биосинтеза в условиях наших опытов могло быть свойство эндотоксина, заключающееся в способности активизировать группу ферментов биосинтеза. Установление этого свойства эндотоксина позволило выдвинуть гипотезу о том, что биологические эффекты эндотоксина, наблюдаемые при его парентеральном введении, опосредуются резкой активацией биосинтеза простагландинов.

Тот факт, что эндотоксин кишечной палочки, холерного вибриона и сальмонелл в равной степени усиливали биосинтез простагландинов, имеет определенное значение для объяснения сходства механизмов развития диарейных заболеваний. В результате сопоставления данных по изучению экспериментальной сальмонеллезной интоксикации в условиях подавления биосинтеза простагландинов и без такового мы пришли к выводу о справедливости нашей гипотезы. Нам удалось установить, что предварительное введение животным индометацина полностью предотвращало эффекты различных доз эндотоксина сальмонелл. Развитие местной и генерализованной реакций Шварцмана также блокировалось предварительным введением индометацина. Эта серия опытов подтвердила, что патогенное воздействие эндотоксина связано с активацией ферментов биосинтеза простагландинов.

В условиях развившейся интоксикации энтеральное введение индометацина купировало лихорадку, диарею, нарушения гемостаза и микроциркуляции. Исследование обмена натрия, калия, объемов внеклеточной жидкости, активности ренина и концентрации альдостерона плазмы у животных также выявило стабилизирующее влияние индометацина на изучаемые параметры. Вместе с тем мы не исключаем того положения, что на восстановление функционального состояния ренинангиотензинальдостероновой системы у животных могло оказать влияние не только прекращение стимулирующего влияния высоких уровней простагландинов, но и прекращение водноэлектролитных потерь.

Результаты комплексных экспериментальных исследований позволили обосновать концепцию о патогенетическом значении усиления биосинтеза простагландинов в развитии клинических проявлений гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. С целью проверки этой концепции, а также принимая во внимание то, что индометацин широко используется в клинической практике, мы включали этот препарат в схему лечения больных сальмонеллезом.

Тщательный анализ динамики клинических признаков сальмонеллеза дополнялся исследованием состояния гемостаза, параметров водносолевого обмена и функционального состояния ренинангиотензинальдостероновой системы, показателей кардио и гемодинамики, функционального состояния калликреинкининовой системы: обмена катехоламинов и кортикостероидов, гистидина и триптофана, циклических нуклеотидов.

Анализ динамики клинических признаков заболевания выявил высокую эффективность добавления индометацина в схему регидратационной терапии. В абсолютном большинстве случаев среднетяже лого течения болезни диарея купировалась к исходу первых суток лечения. В то же время при проведении регидратационной терапии без назначения больным индометацина диарея купировалась к исходу суток лишь у 3050 больных. Прием больными индометацина сопровождался нормализацией температуры, исчезновением головной боли и болей в животе.

Однако следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность предложенной нами схемы лечения наблюдалась у больных, госпитализированных в первые 2 дня после начала заболевания. Существенно то, что назначение индометацина в первые сутки заболевания приводило к прекращению диареи и рвоты, при этом отпадала необходимость в корригирующей регидратационной терапии.

При тяжелом течении сальмонеллеза предложенная нами схема лечения была также достаточно эффективной.

Быстрое купирование клинических проявлений сальмонеллеза на фоне приема индометацина сопровождалось восстановлением имевшихся нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции. Большинство показателей кардио и гемодинамики имели выраженную тенденцию к нормализации уже к исходу первых суток, однако такая же динамика наблюдалась и на фоне общепринятой регидратации. Исключение составляли параметры легочной гемодинамики и показатели сократительной функции миокарда правого желудочка. Регидратационная терапия к исходу первых суток не оказывала существенного влияния, а в ряде случаев усугубляла перегрузку правого желудочка и не снимала легочной гипертензии.

В период реконвалесценции у больных, принимавших индометацин, не выявлено признаков нарушения гемостаза, кардио и гемодинамики, а в группе больных, не принимавших этот препарат, закономерно выявлялись гипокоагуляционные изменения.

Во всех случаях приема больными индометацина не отмечено побочных явлений, случаев непереносимости препарата.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии степени тяжести заболевания на показатели гемодинамики, сократительной функции миокарда. Действие индометацина также было наиболее очевидным именно при тяжелом течении заболевания. Следовательно, можно полагать, что тяжелое течение заболевания характеризуется большим уровнем эндотоксинемии и соответственно большей патогенетической ролью простагландинов. Иначе говоря, при тяжелом течении заболевания уровень синтеза простагландинов выше, чем при более легких степенях интоксикации.

Более высокая скорость купирования этих нарушений на фоне приема больными индометацина является обоснованием патогенетического значения синтезированных под влиянием интоксикации простагландинов.

Выявленная нами сходная по характеру динамика клинических проявлений сальмонеллезной интоксикации, состояния гемостаза, микроциркуляции, сократительной функции миокарда, гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, естественно, не может быть объяснена непосредственным фармакологическим влиянием одного и того же препарата на изученные параметры гемостаза. Единственно возможным объяснением такого влияния индометацина является его свойство ингибировать синтез простагландинов.

Таким образом, результаты клиникоэкспериментального исследования дают основание считать, что патогенез сальмонеллезной интоксикации в значительной степени связан с резким повышением синтеза простагландинов.

В свою очередь повышение уровней простагландинов объясняется установленным нами новым биологическим свойством эндотоксина, заключающимся в способности усиливать ферментативную и неферментативную трансформацию арахидоновой кислоты в простагландины.

Исследование динамики уровней физиологически активных веществ позволяет прийти к выводу о существенной перестройке нейрогуморальной регуляции у больных сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями. Нам не удалось получить убедительных данных о прямом влиянии подавления биосинтеза простагландинов на уровни физиологически активных веществ. Вместе с тем не вызывает сомнений большая скорость восстановления уровней всех физиологически активных соединений на фоне подавления биосинтеза простагландинов. Сочетание большей продолжительности клинических проявлений заболевания у больных, не принимавших ингибитор биосинтеза простагландинов, и характер динамики уровней факторов нейрогуморальной регуляции определенно свидетельствуют о патогенетической роли усиленного биосинтеза простагландинов в их генезисе.

Результаты наших исследований подтверждают то, что эндотоксин ряда грамотрицательных бактерий обладает физиологической активностью по отношению к системе биосинтеза тканевых гормонов – простагландинов. Принимая во внимание убиквитарность воздействия эндотоксина на макроорганизм, можно полагать, что лигандрецепторное взаимодействие эндотоксина и системы синтеза простагландинов может служить основой этой убиквитарности. Резкое усиление биосинтеза простагландинов, которое, по нашим представлениям, имеет место в тромооцитах и, вероятно, в лимфоцитах, обеспечивает как местное, так и дистантное регуляторное влияние.

Большая эффективность индометацина в ранний период болезни доказывает патогенетическое значение простагландинов в инициировании изменений нейрогуморальной регуляции. В последующие периоды болезни возникает своеобразный «порочный круг», в котором простагландины вызывают изменения нейрогуморальной регуляции, которая вновь ведет к повышению эндогенных простагландинов. Качественно новый уровень нейрогуморальной регуляции вызывает расстройство функций различных органов и систем. Разрыв «порочного круга» возможен лишь при воздействии на его основное звено– синтез простагландинов. Эффективность применения индометацина, с одной стороны, обосновывает принципиально новый подход к совершенствованию методов дезинтоксикационной терапии, а с другой – доказывает патогенетическое значение системы простагландинов в развитии синдрома интоксикации.

Природа, интоксикации при бактериальных инфекциях имеет много общих черт. Это в первую очередь относится к заболеваниям, вызываемым грамотрицательными микробами. Нам удалось установить, что эндотоксин кишечной палочки и холерного вибриона также активирует ферментную систему биосинтеза простагландинов. Это позволяет предположить, что ряд синдромов, сопровождающих заболевания, вызванные грамотрицательными микробами, имеет в основе своего развития усиление биосинтеза простагландинов. В этой связи возникает вопрос о специфичности действия эндотоксинов, о природе существенных отличий в клиническом течении даже острых кишечных инфекций.

Действительно, клиническое течение дизентерии, вызванной бактериями Григорьева – Шига, Флекснера, а также холеры во многом отличается от пищевой токсикоинфекции и сальмонеллеза. Брюшной тиф, паратифы А и В имеют совсем мало схожих черт в клинической картине с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, несмотря на то что их возбудители являются сальмонеллами и эндотоксин у этих возбудителей содержит один и тот же липополисахарид. И наконец, имеются септические и тифоподобные варианты генерализованной формы сальмонеллеза. Более того, в клинической картине гастроинтестинальной формы сальмонеллеза также различают гастрический, гастроэнтератический, гастроэнтероколитический варианты. Возбудители ряда других инфекционных заболеваний также имеют соматический антиген, в состав которого входит липополисахарид.

В отношении вопроса о специфичности действия токсинов грамотрицательных бактерий следует отметить, что в ограниченном числе наблюдений нам удалось установить отличия в качественном и количественном составе простагландинов, синтез которых осуществлялся в присутствии эндотоксина возбудителя брюшного тифа, кишечной палочки и холерного вибриона. Безусловно, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Энтеротоксигенность у инвазивных бактерий, приобретенная плазмидным или эписомным путями, вероятно, сказывается на ответе макроорганизма. Результаты многочисленных экспериментальных исследований допускают и прямой цитотоксический эффект эндотоксина.

Специфичность воздействия токсических субстанций возбудителей на макроорганизм определяется и отличиями их химического состава.

Мы полагаем, что синдром интоксикации и клиническая картина инфекционного заболевания понятия близкие, но не идентичные. Отличия в клинической картине определяются множеством факторов. Прежде всего это относится к роли иммунной системы. Само подразделение возбудителей кишечных инфекций на инвазивные и неинвазивные указывает на отличия в иммуногенезе при соответствующих заболеваниях. Наличие генерализованных форм при сальмонеллезе подчеркивает роль иммунитета в развитии той или иной клинической формы даже одного и того же заболевания под названием «сальмонеллез». Нами в экспериментальной части исследований было показано, что местный и генерализованный варианты феномена Шварцмана при предварительном введении индометацина не воспроизводятся. Следовательно, можно допустить, что в основе развития этого феномена лежит патогенетическая роль простагландинов. Разница между первичным и вторичным иммунными ответами при сальмонеллезной интоксикации определяется, помимо иммунопатологических реакций, скоростью нарастания ливиса сальмонелл, т. е. при гастроинтестинальной форме должно иметь место лавинообразное нарастание дозы эндотоксина. При этом имеет значение и локализация инфекта. Основным местом гибели сальмонелл является подслизистый слой верхних отделов желудочнокишечного тракта. Именно в этой зоне реализуется наибольшее местное действие простагландинов, что и обеспечивает гиперсекреторную диарею. При других заболеваниях в соответствии с современными представлениями о принципах существования биологических систем следует допустить иные локализации патологического процесса. Именно положение о лигандрецепторных взаимодействиях или механизме реагирования биологических систем лежит в основе тропности возбудителей.

Влияние иммунной системы (в соответствии с указанным принципом) на клиническое течение инфекционного заболевания может определяться и развитием иммунопатологических реакций. Основой последних является наличие перекрестно реагирующих антител. Мало изученным в этом плане остается вопрос о влиянии генотипа. Ярким подтверждением влияния генотипа является сообщение R. l. Glass et al. (1985) о большей тяжести течения холеры и в 10 (!) раз большей предрасположенности к развитию заболевания у людей с первой группой крови по сравнению с четвертой.

Важное значение для развития заболевания имеет сопутствующая патология. Есть еще один аспект патогеБеза инфекционных заболеваний, которому придается недостаточное внимание. Речь идет о сопутствующей микробной флоре. На патогенез заболевания, вне всякого сомнения, должна оказывать влияние ассоциация микробов, а не один возбудитель. В инфекционной патологии человека патогенетическую роль, по всей видимости, играют не только ассоциации типа микроб – микроб, но и микроб – вирус.

Возвращаясь к проблеме патогенеза синдрома интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, следует отметить возможные пути совершенствования методов лечения. Вопервых, необходимо приступить к решению вопроса о догоспитальной помощи такого рода больным. При соответствующей подготовке врачей участковой сети и системы скорой медицинской помощи уже сегодня на основе нашего предложения можно резко сократить показания к госпитализации больных с пищевыми токсикоинфекциями. Двух, трехкратный прием индометацина по 50 шт. с интервалом в 3 часа (взрослым больным) прекращают диарею. При отсутствии больших потерь жидкости и электролитов, что редко бывает в первые часы заболевания, для восполнения потерь после прекращения диареи достаточно употребления подсоленной воды или обильного питья сладкого чая.

На этапе стационарного лечения предстоит апробировать дезинтоксикационный эффект более мощных ингибиторов биосинтеза простагландинов, например вольтарена. Этот препарат по сравнению с индометацином имеет большую разницу между терапевтической и токсической дозами.

В связи с осуществлением программы ВОЗ по борьбе с диарейными заболеваниями в развивающихся странах мы предполагаем, что сочетание оральной регидратации (в большинстве случаев в этих странах осуществляемой немедицинским персоналом) с воздействием на механизм гиперсекреторной диареи будет способствовать сокращению объема полиионных растворов. Известно, что регидратационная терапия в любом варианте применения не влияет на длительность диареи.

Результаты наших исследований дают основание для анализа механизмов интоксикации при бактериальных инфекционных заболеваниях, вызванных грамотрицательными бактериями.