3.1. ВВЕДЕНИЕ

Первое сообщение с описанием патогенной природы Е. coli О157 было сделано в работе после исследования «необычного желудочно-кишечного заболевания, характеризовавшегося сильной спазматической абдоминальной болью, первичной водянистой диареей с последующей диареей с большим количеством крови, а также незначительным повышением температуры (или отсутствием ее повышения)». В последующие десятилетия эти симптомы стали слишком хорошо известными медицинским работникам всего мира, поскольку штамм Е. coli О157 стал, по всей вероятности, наиболее патогенным микроорганизмом пищевого происхождения 1980-х гг. Заболевание, описанное в указанной работе, было выявлено в США после клинических анализов больных, отравившихся в ресторанах быстрого питания в штатах Орегон и Мичиган, и стало следствием использования в гамбургерах недожаренной говядины (это даже отразилось в популярном для средств массовой информации названии этого серотипа Е. coli, редкого для того времени – burgerbug, «микроб из гамбургера»). Как покажем далее, это название не вполне подходит для использования в некоторых странах, однако нет сомнения, что этот микроорганизм связан со жвачными животными, особенно с крупным рогатым скотом. В условиях большого числа случаев пищевых отравлений в Европе и Северной Америке, число отравлений, вызванных Е. coli О157, к счастью, остается относительно небольшим по сравнению с числом отравлений из-за Campylobacter и Salmonella. Данные по Великобритании свидетельствуют о том, что в среднем там наблюдается ежегодно в 7,6 раз больше случаев кампилобактериоза. Хотя степень сокрытия случаев, относящихся к отравлениям Е. coli О157, точно неизвестна, их число по всей вероятности меньше числа случаев, вызванных Campylobacter, так как симптомы серьезнее и потребность в лечении выражена более явно. Аналогично примерно в четыре раза больше случаев заболеваний, связанных с различными видами Salmonella (это, вероятно, наиболее известный непрофессионалам микроорганизм, вызывающий пищевое отравление). Показатели заболеваемости из-за Е. coli О157 варьируют (см. рис. 3.1 и 3.2) – почти 10 случаев на 100 000 населения в Шотландии и 15 случаев на 100 000 населения в Северо-Восточной Шотландии, где исторически фиксируется самая высокая в Великобритании заболеваемость.

Рис. 3.1. Частота лабораторного выделения Е. coli О157 в Великобритании (с 1984 г.)

Рис. 3.2. Частота лабораторного выделения Е. coli О157 в разных странах

Многозначность, связанная с определением Е. coli О157, несколько сбивает с толку и требует прояснения. Эта бактерия благодаря наличию гена или генов, связанных с продуцированием веротоксина, принадлежит к вероцитотоксикогенной группе Е. coli (VTEC). Собственно веротоксин широко известен как «шигатоксин» из-за его сходства с токсином, продуцируемым Shigella, патогенными микроорганизмами, вызывающих дизентерию. Тем самым штаммы O157 известны также как шигаток-сигенные Е. coli или STEC. Наличие генов VT (или 57) не обязательно предполагает патогенность для человека – помимо них для VTEC-штаммов требуются свойства, позволяющие прикрепляться к кишечной стенке, где они могут размножаться, продуцировать токсин и стать причиной заболевания. Такие патогенные штаммы известны как энтерогеморрагические Е. coli (ЕНЕС) и, как следует из названия, именно они вызывают у больных серьезную диарею с выделением крови. Существует множество различных VTEC- (и EHЕС-)штаммов, хотя в Великобритании, Северной Америке и Японии больше всего сообщений поступает о серотипе О157 (в других регионах могут преобладать и другие серотипы, включая Е. coli O26, O103, 0111 и O145). Типичная особенность VTEC-инфекций в континентальной Европе состоит в разнообразии вовлеченных серотипов. В работе было идентифицировано 20 различных О-групп, из которых наиболее распространенными оказались перечисленые в отчете ВОЗ. Общее число патогенных для человека УГЕС-серотипов составляет более 100 – это отражает легкость, с которой факторы вирулентности переносятся между отдельными штаммами Е. coli. Распределение патогенных для человека серотипов в Европе представлено в табл. 3.1, о чем было сообщение в Enternet (подробнее об Enternet см. в конце главы раздел «Источники дополнительной информации...»). Пики заболеваемости пришлись на июль–сентябрь 2004 и 2005 гг., причем доминирующим серотипом патогенной Е. coli был серотип O26, не принадлежащий к серотипу О157.

Таблица 3.1.
Квартальные данные (июль-сентябрь) за два года (2004-2005) по заболеваемости вследствие инфицирования УТЕС (по данным Entemet). Данные по 2004 и 2005 г. получены по 11 странам ЕС, представившими их в электронном виде. Общее число сообщений в этой базе данных за указанный период снизилось на 12,6%.

В работе сообщалось, что в США наиболее распространен серотип 026, причем приводятся следующие цифры: O26 –22%, O111 –16%, O103 –12%, O121 –8%, O45 –7%, а O145 –5%. Наряду с тем, что серотипы обычно описывают по их О- или соматическим антигенам, зачастую учитывается и наличие в составе Н- или жгутикового антигена. Таким образом, зачастую с патогенностью ассоциируется штамм E. coli О157: Н7, хотя на самом деле существуют патогенные штаммы, не способные к перемещению (НО). Известны также бессимптомные случаи обнаружения у людей ЕНЕС-штаммов (что может оказаться следствием специфических иммунных реакций).

Абдоминальная боль, сопровождаемая диареей с выделением крови, обычно ассоциируется с инфицированием Е. coli О157, но имеются сообщения и о других симптомах. Повышение температуры наблюдается в менее чем 30% случаев, а рвота – в 30-60%. В большинстве случаев (но не всегда) наблюдается диарея с выделением крови (геморрагический колит), причем в большом числе случаев возникают дополнительные осложнения в виде гемолитического уремического синдрома (ГУС) или близкородственной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Эти осложнения наблюдаются в 2-7% случаев, а в случаях вспышки заболевания их количество приближается к 20%. Детская смертность вследствие ГУС и ТТП составляет 5%, у пожилых она несколько выше. Лечение обычно состоит в коррекции электролитического и жидкостного баланса, причем применение антибиотиков не рекомендуется, так как они могут вызывать усиление токсикогенной активности VTEC-микроорганизмов.

3.2. ПАТОГЕННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

3.2.1. Факторы патогенности

Ключевыми факторами патогенности Е. coli O157 и других EНЕС-микроорганизмов является их способность прикрепляться к кишечной стенке человека и продуцировать сильнодействующие веротоксины. Эти факторы в обязательном порядке исследуются микробиологами сразу же после выделения предполагаемой ЕНЕС-бактерии из пищевых продуктов, окружающей среды или от пациента. В этиологии инфекционного заболевания, вызванного этими патогенами, может оказаться важным наличие некоторых генов, отличных от тех, которые имеют отношение к описанным выше свойствам. Ниже мы опишем наиболее важные факторы вирулентности, ассоциируемые с клиническими случаями инфицирования ЕНЕС.

1. Важнейшей особенностью EНЕС-штаммов является их способность продуцировать один и более веротоксинов, обычно обозначаемых VT1 и VT2, причем у них известны разновидности. Некоторые генетические варианты ʊt1 (ʊtlox3/ʊt1c) и ʊt1(ʊt2e и ʊt2d-ount) не встречаются в классических ЕНЕС-штаммах, но зато часто обнаруживаются в интимин-негативных VTEC-штаммах (о них см. ниже) от пациентов с простой, без осложнений, диареей или от пациентов с бессиптомными инфекциями. Некоторые разновидности, например, ʊt2e, редко ассоциируются со STEC-штаммами от человека, тогда как другие, в частности ʊt2i, вообще не ассоциируются. Вирулентность VTEC-штаммов для человека может быть также связана с типом продуцируемого веротоксина. По некоторым данным, присутствие гена ʊt1 в инфицирующем штамме коррелирует с серьезностью заболевания людей (7), причем показано, что у подопытных приматов ГУС вызывается введением очищенного VT2 (но не VT1).

2. Промежуточным звеном для прикрепления бактерии к кишечной стенке служат гены еае, которые кодируют белок интимин. Известно несколько разновидностей интимина, из которых чаще всего ассоциируются с. ЕНЕС-штаммами разновидности g, ɛ и ⍬. В патогенных еαе-негативных штаммах были выявлены и другие факторы колонизации, в частности адгезины* и пили**. Ген интимина обнаружен в участке патогенности, названном «локус уничтожения энтероцитов», который содержит и другие гены ключевых факторов вирулентности – в частности, tir (рецептор интимина) и гены ряда белков, необходимых для системы секреции III типа, а также гены белков, участвующих в образовании пор, через которые протеины-эффекторы осуществляют транспорт в клетку-хозяин.

3. В большинстве штаммов серотипа О157 и во многих VTEC-штаммах, не относящихся к нему, обнаружен гемолизин, хотя его роль в патогенезе до сих пор неясна. Гемолизин распознают появлением на кровяном агаре, содержащем отмытые эритроциты, зон лизиса. Частая связь энтерогемолизина с продуцированием веротоксина полезна в качестве эпидемиологического маркера для определения VTEC-штаммов. Эта связь наблюдается у 80% исследованных штаммов.

_________________________________________

* Адгезины — поверхностные белки, обеспечивающие прикрепление бактерий к эпителию. — Примеч. ред.)

** На поверхности ряда бактерий обнаружены белковые образования — ворсинки (фим- брии, пили). Фимбрии отходят от поверхности клетки и состоят из белка, называемого пили- ном. Различают более 60 видов ворсинок, из которых наиболее изучены F-pili — половые пили и commonpili — пили, ответственные за адгезию. — Примеч. ред. 

3.2.2. Инфицирующая доза Е. coli О157

Инфицирующей дозой патогенного микроорганизма нельзя считать точное количество бактериальных клеток, гарантирующее заболевание организма-носителя. Устойчивость к данному заболеванию или иммунная реакция на тот или иной патоген от человека к человеку меняется и зависит, например, от состояния здоровья конкретного человека или от содержания антител к данному патогенному микроорганизму. Инфицирующую дозу традиционно оценивали по результатам исследований на добровольцах, что, возможно, было допустимо в прошлом, но во втором тысячелетии это уже неприемлемо; по-видимому, в будущем найдется немного добровольцев, вызвавшихся на заражение себя штаммом О157, зная о возможных страшных последствиях. Именно поэтому предполагаемая инфицирующая доза этого патогенного микроорганизма оценивается исходя из других критериев.

Первые сообщения о вспышках заболеваемости вследствие Е. coli О157, когда для исследования был доступен «подозреваемый» пищевой продукт, свидетельствовали, что в нем присутствовало незначительное число жизнеспособных бактерий, а из этого следует, что инфицирующая доза была очень низкой. В других исследованиях использовались или суррогатные модели – например, изучалась восприимчивость кроликов, которым орально вводили Е. coli О157 в разной концентрации, или полученные ранее данные относительно восприимчивости человека к Shigella. Последний подход был основан на том факте, что Shigella и Е. coli О157 продуцируют сходные токсины и, следовательно, имеют сходные значения «доза – эффект». В работе были предложены границы диапазона значений для Е. coli О157 на кривой «доза – эффект», причем граничные значения определяются двумя пуассоновскими (аналитически аппроксимированными непрерывными кривыми бета-распределения) кривыми «доза – эффект», соответствующими данным клинических испытаний на человеке для двух суррогатных патогенов (Shigella dysenteriae и энтеропатогенной Е. coli, ЕРЕС). В работе был применен подход, сходный с использовавшимся в работе, но здесь исследователи объединили данные по заболеваемости во всем мире, когда было известно не только вероятная численность попавших внутрь микроорганизмов, но и степень поражения. К сожалению, достоверные данные, пригодные для моделирования имеются лишь по небольшому количеству вспышек этого заболевания, и для создания модели «доза –эффект» использовали данные только по восьми таким вспышкам. Пример такой модели в сравнении с суррогатными моделями с использованием Shigella и кроликов приведен на рис. 3.3. Из этого графика ясно видно, что более правдоподобным является первый вариант. Интересно, что две вспышки заболевания в Японии, которые использовались в модели, предложенной в работе, свидетельствуют о прогрессивности и просвещенности японских властей. После эпидемии 1996 г. в Японии, вызванной побегами японской редьки (дайкона) и поразившей более 6000 человек (см. раздел 3.3.3), в настоящее время образцы блюд, приготовленных в системе общественного питания, требуется обязательно хранить на предмет последующего анализа (при необходимости).

Рис. 3.3. Зависимость «доза – эффект» на основе бета-пуассоновского распределения, использовавшаяся для исследований на животных и человеке, а также в эпидемиологических исследованиях

Что можно получить от достоверной модели «доза –эффект»? На практике она может позволить сделать точный прогноз вероятности инфицирования вследствие либо воздействия патогенного микроорганизма из какого-либо пищевого продукта, либо иного способа заражения. Мясная промышленность особо заинтересована в модели для Е. coli О157, так как со случаями пищевых отравлений человека этим микроорганизмом часто ассоциируют красное мясо. Учитывая, что большинство случаев заражения человека носят спорадический характер, то есть причинные связи нам не известны, увеличение числа пищевых отравлений может быть связано с заражением из окружающей среды. Это совсем не удивительно с учетом того, что основным источником Е. coli О157 являются жвачные животные, а многие крупные вспышки заболеваемости (например, Вашингтонская 1992 г. (см. раздел 3.3.2) и Центрально-Шотландская 1996 г.) были связаны именно с мясом. В работе модель «доза – эффект» относительно Е. coli О157 была использована для оценки относительного риска приема в пищу гамбургеров с рубленым бифштексом, приготовленных в системе быстрого питания, и воздействия окружающей среды при отдыхе в палатке на полях, где недавно пасся скот. Для представителей мясной промышленности будет приятно узнать, что отдых в поле оказался в 100 раз рискованнее, хотя здесь следует уточнить, что этот расчет основан на данных из Шотландии, где, по-видимому, бишфтексы для гамбургеров все же редко приготавливают недожаренными (в отличие от Северной Америки). Если бы нам была известна численность клеток Е. coli О157 в только что выпущенном пищевом продукте, то модель «доза – эффект» можно было бы использовать для прогнозирования размера эпидемий, а по данным о степени поражения при эпидемиях можно было бы рассчитать объем партий пищевых продуктов, произведенных в антисанитарных условиях.

3.3. НАИБОЛЕЕ ИЗВЕСТНЫЕ СЛУЧАИ ЭПИДЕМИЙ,
ВЫЗВАННЫХ Е. COLI О157 И ДРУГИМИ VTEC

Эпидемические вспышки определяют не только по их размерам и серьезности, но и в зависимости от пути передачи инфекции и участвующему в них серотипу. При составлении списка известных эпидемий неизбежен определенный субъективизм (например, не объясняется, почему на первом месте стоит Центрально-Шотландская эпидемия 1996 г.). Единственной причиной для этого может служить то, что данная эпидемия характеризуется большим количеством летальных исходов, чем какая-либо другая, но нельзя отрицать и личное отношение к ней автора настоящей главы. В 1996 г. И. Д. Огден перешел на работу в клинику Форестерхилл (Foresterhill Hospital) Абердинского университета, где в это время размещалась ведущая шотландская лаборатория по Е. coli О157, и, таким образом, он оказался в центре всех лабораторных исследований этого микроорганизма. Зав. отделом тогда был профессор Хью Пеннингтон (Hugh Pennington), который и возглавил все исследования относительно этой эпидемии, разразившейся в 15-ти милях юго-западнее Глазго. 

3.3.1. Центрально-Шотландская эпидемия 1996 г.
Контаминированное мясо

Следующий текст целиком заимствован из резюме к работе, где четко описывается основная клиническая картина.

В пятницу, 22 ноября 1996 г., микробиолог шотландской клиники в Ланаркшире предположительно идентифицировал Е. coli О157 в фекальных материалах от трех пациентов с диареей с выделением крови и подтвердил ее присутствие в одной из анализов. В течение следующих 6 ч было идентифицировано еще 12 вероятных случаев. Исследования изначально указывали в качестве источника инфекции на одно место реализации пищевых продуктов (впоследствии это подтвердилось). Незамедлительно были предприняты эффективные меры контроля. Об окончании эпидемии было объявлено 20 января 1997 г. – к этому времени было выявлено 512 случаев пищевых отравлений, причем инфекция именно штаммом, ее вызвавшим, была подтверждена в 279 случаях. В ходе эпидемии было зарегистрировано 20 летальных исходов, и еще 2 летальных исхода были зарегистрированы в течение 1997 г. 17 случаев летальных исходов были признаны непосредственным следствием данной эпидемии.

Мясная лавка, продукты в которой были заражены штаммом О157, оказался не просто точкой реализации мясопродуктов – этот магазин снабжал целый ряд организаций в центральной Шотландии, что, без сомнения, внесло свой вклад в размер эпидемии. Часть летальных исходов пришлась на пикник группы пожилых людей, большинство из которых ели пирог с мясом. После этой эпидемии вся розничная торговля мясом в Шотландии прошла лицензирование, в ходе которой требовалось обеспечить раздельную реализацию сырых и переработанных (с помощью тепловой обработки) мясопродуктов. Мясная лавка, послужившая источником заражения, была закрыта. 

3.3.2. Вашингтонская эпидемия 1992 г.
Контаминированное рубленое мясо для гамбургеров

В период с ноября 1992 до февраля 1993 г. в западной части США произошла эпидемия, вызванная Е. coli О157. Было зарегистрировано более 700 случаев заболевания, связанного с употреблением в пищу в заведениях крупной сети фастфудов непрожаренных рубленых бифштексов из говядины. В работе описано 398 случаев заболевания в штате Вашингтон. Выделенные культуры микроорганизмов, полученные из отозванных из торговли «подозрительных» бифштексов, при исследовании методом гель-электрофореза в пульсирующем поле (PFGE) полностью совпали с культурами, выделенных от больных. При анализе этой эпидемии в ходе оценки рисков Министерством сельского хозяйства США число зараженных Е. coli О157 рубленых бифштексов составило 5634 (с учетом возможного сокрытия фактов заболевания).

3.3.3. Эпидемия в Японии, г. Осака, 1996 г.
Контаминированные побеги дай кона

В июле 1996 г. эпидемия заболевания под воздействием Е. coli О157 : H7 поразила более 6000 японских школьников в районе Сакаи Сити, г. Осака, трое из которых скончались  . При изучении возможных источников инфекции подозрение пало на школьные завтраки. Единственным пищевым продуктом, не прошедшим тепловую обработку, оказались проростки белой японской редьки (дайкона) с одной из ферм, добавлявшиеся в блюда из курицы с салатом латуком и охлажденной японской лапшой. Был сделан вывод, что причиной эпидемии оказались именно эта редька, поставленная с данной фермы 7-9 июля 1996 г. 

3.3.4. Эпидемия в канадском Уолкертоне, 2000 г.
Контаминированная питьевая вода

В г. Уолкертон (канадская провинции Онтарио) около 2300 человек серьезно отравились, а семеро скончались после того, как они выпили контаминированную питьевую воду. Эта эпидемия послужила поводом для правительства Онтарио провести публичное расследование в целях изучения причины, вины (если она будет установлена) государственных органов и, в конечном счете, в целях использования этого опыта для обеспечения безопасности питьевой воды во всей провинции Онтарио. 

3.3.5. Вспышка заболевания в Нью Дире, 2000 г.
Грязь с овечьими экскрементами

В лагере скаутов, разбитом недалеко от Нью Дира, Великобритания, у 20 человек (из 228 участников) в возрасте от 8 до 20 лет было подтверждено инфицирование Е. coli О157, а даты проявления симптомов заболевания наводили на мысль о точечном источнике заболевания. Исследования показали, что на поле до разбивки лагеря паслиовец, а последующий анализ 28 животных показал, что 17 из них оказались носителями Е. coli О157. Пробы, взятые с поля на микробиологический анализ, подтвердили присутствие Е. coli О157 в почве, овечьих экскрементах, стоячей воде и на гимнастической лестнице. Питьевая вода в месте размещения лагеря и остатки еды из лагеря показали отсутствие патогенного микроорганизма. Изоляты Е. coli О157 от животных, из окружающей среды и от человека при исследовании методом PFGE оказались идентичны. Был сделан вывод, что сильные ливни вызвали локальные подтопления с перенесением грязи и фекалий животных. Наиболее вероятным путем инфицирования был перенос патогенного микроорганизма через грязные руки. 

3.3.6. Австралийская вспышка инфекции серотипа О111, 1995 г.
Контаминированное мясо

В отдел по контролю над инфекционными заболеваниями Южной Австралии в январе-феврале 1995 г. поступило 23 сообщения о случаях ГУС у детей до 16 лет. Предварительное расследование позволило предположить, что это заболевание стало результатом осложнений после инфекции из-за употребления в пищу не прошедшей тепловую обработку полусухой ферментированной колбасы. Шестнадцати пациентам потребовался диализ, а четырехлетняя девочка умерла. В ходе болезни кал всех 23 пациентов исследовался методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие генов, кодирующих веротоксины, причем анализы 20 человек дали положительный результат как на VT1, так и на VT2, один анализ оказался положительным только на V72, а два дали отрицательный результат. Серотип Е. coli 0111: NM (non-motile, неподвижный) был выделен из кала 16 пациентов. По мимо этих 23 случаев ГУС были исследованы 30 других случаев диареи с выделением крови. Анализ кала 8 человек оказался положительным на VT-генам, однако серотип 0111: NM был выделен лишь у одного больного. Из 105 сообщений о пациентах с желудочно-кишечными заболеваниями без диареи с кровью 32 оказались связаны с употреблением в пищу этой подозрительной колбасы, причем кал 20 человек оказался VT-положительным. Из всех этих 20 положительных на ПЦР анализов были выделены VTEC_y причем выделенные у двух пациентов культуры были идентифицированы как Е. coli 0111: NM. Из 10 образцов колбасы, взятых дома у пациентов, при анализе ПЦР-методом 8 оказались положительными на веротоксины, причем серотип 0111: ATM был выделен из четырех образцов этой колбасы. Восемнадцать дополнительных образцов колбасы, произведенной той же фирмой-изготовителем и взятых как из хозяйств, где были зарегистрированы пищевые отравления с расстройством пищеварения без симптомов ГУС, так и из розничной торговли, оказались ПЦР-положительными, причем из 3 был выделен серотип 0111: NM.

3.4. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ СЕРОТИПА Е. COLI О157
В МЯСЕ И МЯСЕ ПТИЦЫ

То, что вначале исследований по VTEC эпидемиология инфекции Е. coli О157 была в основном связана с говядиной, не удивительно, особенно из-за вспышки заболеваемости в штате Вашингтон 1992 г. Эта ассоциация еще более укрепилась послеЦентрально-Шотландской эпидемии, когда употребление в пищу контаминированного пирога с мясом привело к летальному исходу нескольких пожилых людей. Полевые исследования по определению встречаемости Е. coli О157 у крупного рогатого скота к тому времени были выполнены прежде всего в Великобритании и США. Изначально результаты оценки встречаемости Е. coli О157 в Шотландии были низкими (около 1%), однако по мере совершенствования методов выделения и с появлением иммуномагнитного разделения наряду с оптимизацией условий обогащения и появлением новых селективных культуральных сред оценки возросли. Полное обследование мясного скота в Шотландии, проведенное в 1998-2000 гг. (табл. 3.2), показало, что носителями патогенных микроорганизмов оказались 8,6% животных, причем не менее одного положительного на Е. coli О157 животного присутствовало в четверти исследованных стад.

Таблица 3.2. Встречаемость УТЕС среди крупного рогатого скота в разных странах

Такие исследования предпринимаются до сих пор, и их результаты широко варьируют в зависимости от происхождения животного, времени года, рациона и метода выделения микроорганизма. В работе было показано, что встречаемость Е. coli О157 среди крупного рогатого скота в загонах для откармливания возрастает примерно в 2 раза (9,5% по сравнению с 4,7%) при использовании ректального отбора проб тампоном (по сравнению с более распространенной практикой исследования фекальных лепешек). Исследования, проведенные нами на скотобойне, дали встречаемость, точно соответствующую данным работы, но, что еще более важно, в экскрементах 7,5% крупного рогатого скота, положительного на VTEC, этот микроорганизм присутствовал в концентрации более 10⁴/г. Такие животные представляют собой «особо злостных» распространителей инфекции, которые несут ответственность за более чем 96% всех обнаруженных в ходе исследований Е. coli О157. В работе также сообщается о животных-разносчиках, причем высказывается предположение (с учетом высокой встречаемости Е. coli О157 в отдельных стадах), что они передают инфекцию другим животным.В табл. 3.2 представлены лишь некоторые наиболее свежие данные относительно встречаемости Е. coli О157 и VTEC у крупного рогатого скота в разных странах. Большинство этих стран входят в число тех, где по официальным данным регистрируется больше всего случаев пищевых отравлений среди населения, причем интересно отметить довольно ровные показатели встречаемости.

Другие виды жвачных животных также могут иметь отношение к инфицированию человека Е. coli О157 (см., например, выше описание вспышки в Нью Дире). В данном случае было обнаружено не только то, что около половины из 28 исследованных овец были распространителями Е. coli О157, но и то, что среди них были животные – интенсивные разносчики инфекции. К сожалению, по странам с большим числом инфицированных людей мало данных по обследованиям овец. В работе показано, что в Великобритании на момент убоя Е. coli О157 присутствует у примерно 2% овец. По данным, приведенным в работе, 6,5% овец, пасшихся на выгоне в шотландском Грампиане, были носителями этого патогенного микроорганизма, причем 34% из них являлись интенсивными распространителями (то есть у них численность этого микроорганизма превышала 10⁴/г). Этим можно отчасти объяснить то факт, что именно в Грампиане регистрируется большое число пищевых отравлений. И наоборот, по данным работы встречаемость этого серотипа в 93 испанских отарах составила только 0,4%. В работе показано, что серотип О157 чаще встречается у крупного рогатого скота и в их тушах, чем у овец, но отмечается, что продукты из молодой баранины оказываются контаминированными в два раза чаще, чем аналогичные продукты из говядины. В работе у овец выявлены разные штаммы серотипа О157 (помимо других штаммов Е. coli с VT-генами).

Зная уровень встречаемости и концентрацию Е. coli О157, а также объем фекального материала от овец и крупного рогатого скота, авторы работы высказали предположение, что в Северо-Восточной Шотландии каждый указанный вид животных ежедневно выделяет 10¹³ Е. coli О157. Несколько удивляет, однако, что по эпидемиологическим данным крупный рогатый скот признается более опасным, чем овцы. Насколько нам известно, употребление в пищу контаминированной баранины еще только предстоит увязать с пищевыми отравлениями под действием Е. coli О157. Причиной пищевых отравлений могут стать и другие животные, в частности, олени и козы. В1995 г. вяленая оленина была признана причиной пищевых отравлений 11 человек в штате Орегон, США, а в 1999 г. в Шотландии козий сыр стал причиной заболевания 27 детей из 28, съевших этот сыр.

Как и в случае овец, до сих пор инфинцирование Е. coli О157, по-видимому, никак не связывалось непосредственно со свиньями и свининой. Исследования в Норвегии, Швеции, Нидерландах и Японии дали встречаемость этого серотипа менее 2%. В Чили, однако, авторы работы выявили его встречаемость в 10,8% относительно встречаемости у крупного рогатого скота, который был инфицирован на 3%! В работе сообщается, что потенциально патогенные штаммы О157 способны инфицировать свиней. В Великобритании относительно недавние анализы захороненных отходов боен показали, что Е. coli О157 присутствовалЬ в 11,9% свежих и 15,5% старых отходов. Более подробные данные по вирулентному статусу выделенных из свинины изолятов еще только предстоит получить. Если бу-дет точно установлено, что свиньи могут быть носителями патогенных для человека VTEC-штаммов, то отсутствие эпидемиологических данных о пищевых отравлениях после употребления свинины может быть связано либо с практикой содержания скота, либо с технологией обработки свиных туш, которая несколько отличается от технологии обработки туш крупного рогатого скота и овец.

Хотя мясо птицы может служить источником многих желудочно-кишечных заболеваний человека, эпидемиологические данные и результаты ветеринарно-санитарного контроля свидетельствуют о том, что в нем УТЕС-микроорганизмы не обнаружены. В работе были получены абсолютно отрицательные результаты по 1000 цыплятам, выращенным в Великобритании, а в работе Е. coli О157 не были обнаружены ни у одной из исследованных куриц.

3.5. РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

С 11 января 2006 г. в ЕС вступили в силу новые санитарно-гигиенические нормативные акты по пищевым продуктам, основной целью которых является улучшение защиты здоровья населения. Эти нормативные акты затрагивают все подотрасли пищевой промышленности, включая систему общественного питания, поставщиков сельхозсырья (в том числе фермерские хозяйства), пищевые производства, дистрибьюторов и розничную торговлю продтоварами. Одним из важнейших патогенных микроорганизмов, контролировать которые предназначены эти правила, является Е. coli О157. Для Великобритании и особенно Шотландии эти нормативные акты заменяют прежнее лицензирование торговли мясом и мясными полуфабрикатами, введенное в действие после Центрально-Шотландской эпидемии.

Весь персонал, контактирующий с пищевыми продуктами, посудой или столовыми приборами, должен пройти профессиональную переподготовку в области санитарии и гигиены, что позволит минимизировать риск контаминации пищевых продуктов переноса патогенными микроорганизмами. Все сотрудники, задействованные в процедурах по обеспечению безопасности пищевых продуктов (на основе принципов НАССР) должны быть подготовлены к применению соответствующих методов, однако юридически проходить курсы формального обучения или получать требуемую квалификацию не требуется.

Микробиологические показатели пищевых продуктов вступили в силу в январе 2006 г., как и дополнения к другим нормативным актам ЕС относительно санитарно-гигиенических аспектов производства пищевых продуктов. Микробиологические показатели действующих нормативных актов ЕС были пересмотрены в аспекте выработки общего подхода к безопасности пищевых продуктов на основе анализа рисков. Эти показатели могут применяться пищевыми предприятиями для обоснования и подтверждения принятых методов управления безопасностью пищевых продуктов, а также при оценке приемлемости пищевых продуктов или технологий их производства, транспортировки и сбыта. Нормативные акты подробно структурированы, так что его можно гибко применять на всех пищевых предприятиях независимо от их типа и размера. Указанные микробиологические показатели следует применять в рамках НАССР-процедур.

В США Служба контроля пищевой безопасности Министерства сельского хозяйства объявила о нулевом предельно допустимом содержании в мясе и мясе птицы, произведенных с использованием системы НАССР, фекальных материалов и Е. coli О157 : Н7. Отзывы из американской торговой сети мясопродуктов (чаще всего рубленой говядины) широко известны, включая добровольные примеры отзывов. Аналогичное нулевое предельно допустимое значение для Е. coli О157 в некоторых продуктах принято и в Канаде. Из-за неравномерного распределения и низкого содержания этого патогена в контаминированных мясопродуктах бывает довольно трудно надежно установить его наличие или отсутствие.

3.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ
И ИДЕНТИФИКАЦИИ

Значительная доля заслуг в разработке действенных методов выделения Е. coli О157 принадлежит д-ру Питу Чепмену (Peter Chapman) из Управления здравоохранения Великобритании (Health Protection Agency, НРА). Он с коллегами впервые предложил добавлять в качестве дополнительных селективных агентов к агару МакКонки с сорбитом (CT-SMAC) цефиксим и теллурит. Общепринятый в Великобритании способ выделения и идентификации Е. coli О157 описан на сайте НРА по адресу http://www.hpa-standardmethods.org.uk/documents/ bsopid/pdf/bsopid22.pdf. Этот метод предназначен для выделения данного микроорганизма из клинических образцов и подразумевает проведение выделения на агаре МакКонки с сорбитом, цефиксимом и теллуритом (CT-SMAC), инкубируемом аэробно при 35-37 °С в течение 16-24 ч. При изучении вспышек заболеваний может потребоваться специальная культуральная среда на основе модифицированного соевого бульона с триптоном (mTSB).

В стандарте EN/ISO 16654 по пищевым продуктам и кормам для животных подробно описано обогащение проб в mTSB при 41,5 °С в течение 6 ч, после чего следует иммуномагнитная сепарация (IMS) и посев на поверхность селективных агаровых сред. Возможности оптимизации культуральных сред для выделения Е. coli О157 из разных пищевых продуктов широко исследовались в Абердинском университете, в результате чего был предложен иной подход. Как и в большинстве случаев неклинических анализов, применение метода IMS считается целесообразным для повышения чувствительности среды и снижения численности нецелевой микробиоты. Было обнаружено, что обогащение пробы при 42 °С в забуференной пептонной воде с ванкомицином (BPW-V) перед применением IMS повышает селективность и позволяет лучше восстановить находящиеся в состоянии физиологического стресса VTEC-клетки. При клинических анализах обычно не существует проблемы микробных клеток в состоянии стресса, но эта проблема характерна для микробиологии пищевых продуктов, где последние могут быть заморожены (например, рубленое мясо), засолены и/или иметь низкое значение рН (например, салями и некоторые другие колбасы). Преимущество среды BPW-Vнад mTSB заключается в том, что первая менее ингибирующая, чем вторая, в которой содержатся соли желчи (они затрудняют регенерацию поврежденных микроорганизмов). Интересно, что эта же обогатительная среда оказалась оптимальной и для VTEC 026, и O111 при их выделении из разных пищевых продуктов.

Для инкубации IMS-бусин целесообразно использовать два селективных агара. Применение CT-SMAC позволяет распознать сорбитол-отрицательные колонии, благодаря чему он удобен для выявления большинства штаммов О157, встречающихся в Великобритании, Северной Америке и Японии; во многих европейских странах, однако, зачастую встречаются сорбитолположительные штаммы. Посев половины бусин на хромогенный агар для VTEC позволяет распознать те штаммы О157, которые ферментируют сорбит, и уменьшает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

Подтверждение или типирование VTEC достигается путем определения факторов вирулентности – типа веротоксина, присутствия интимина и/или энтерогемолизина. Если некоторые штаммы одного и того же серотипа можно дифференцировать таким образом, то многие клинически важные штаммы из той же страны могут иметь одинаковый профиль по этим факторам. В Великобритании, например, большинство штаммов О157 являются VT1-отрицательными, a VT2- и интимин-положительными, в связи с чем необходима дополнительная дифференциация. В этих целях широко применяют фаготипирование*, несмотря на то что определенные разновидности могут численно преобладать в те или иные отрезки времени, снижая тем самым ценность данного метода. «Золотым стандартом» техники типирования является метод PFGE, применяемый в большинстве ведущих лабораторий. Основной проблемой при его использовании является то, что результаты с трудом воспроизводимы, что несколько затрудняет межлабораторные сравнительные исследования, а сам метод довольно трудоемок и занимает много времени. Альтернативный метод ДНК-анализа на основе изучения мультилокусных тандемных повторяющихся последовательностей ДНК (MLVA, Multiple-Locus Variable-number tandem repeat Analysis) недавно получил признание как метод типирования Е. coli О157. Этот метод направлен на те районы генома, которые быстро эволюционируют и демонстрируют полиморфизм в целом ряде тандемных повторов. Преимущество его состоит в том, что базой для идентификации штамма является количество аллелей для локусов (обычно семь), так что каждый уникальный штамм имеет профиль из семи цифр, который легко можно передать в другие лаборатории для сравнения. Метод MLVA демонстрирует высокую степень совпадения кластеризации с результатами, полученными использованием метода PFGE, причем в некоторых случаях он оказывается избирательнее, а его результаты лучше коррелируют с эпидемиологическими данными, чем данные, полученные по методу PFGE.

__________________________________________

* Фаготипирование – классификация штаммов бактерий по их чувствительности к бак­териофагам. - Примеч. перев

3.7. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Следует учитывать, что подавляюще большинство VTEC бессимптомно распространяются сельскохозяйственными жвачными животными. Так как у животного нет видимых признаков заболевания, то наличие у него VTEC перед убоем быстро установить невозможно, как не существует и простого способа выявления и удаления животных-носителей VTEC из пищевой цепи. Тем не менее на производстве можно предусмотреть целый ряд барьеров, предотвращающих возможное попадание патогенных микроорганизмов в готовый пищевой продукт. Это может быть достигнуто с помощью:

• применения правильных животноводческих практик;
• доубойного (ante-mortem) контроля на бойне;
• применения принципов НАССР по всей технологической цепи (post-mortem)]
• применения правильных способов кулинарной обработки.

 3.7.1. Применение правильных животноводческих практик

Наиболее эффективный путь предотвращения попадания патогенных бактерий в пищевую цепь – это освободить от патогенных микроорганизмов (типа VTEC) сельскохозяйственный скот, для чего предложен целый ряд способов. В Северной Америке проведены обширные исследования по изучению влияния рациона кормления животных, бактериофага, вакцин, пробиотиков и орально вводимых химических препаратов на снижение численности или полное уничтожение Е. coli О157. По состоянию на начало 2006 г. ни один из указанных способов не нашел широкого применения, поскольку получение разрешения на их использование, как и в случае допуска лекарств, является очень длительной процедурой. Ниже мы рассмотрим эти способы подробнее.

Рацион кормления животных

Применение различных режимов кормления в целях снижения численности Е. coli О157 у крупного рогатого скота в доубойный период оказалось довольно спорным. Так, в США общепринятым является доубойное кормление животных ячменем – по некоторым данным это увеличивает зараженность животных Е. coli О157. В работе показано, что полная замена ячменя сеном дала снижение численности Е. coli в фекалиях животных. В работе половину животных, нативно инфицированных Е. coli О157, кормили ячменем и сравнивали с другой половиной животных, кормом для которых служило сено. В результате 52% животных, получавших ячмень, остались инфицированными Е. coli О157, тогда как из животных, получавших сено, инфицированными остались лишь 18% животных. Тем не менее в работах [12, 32] были получены противоположные результаты, что свидетельствует о необходимости проведения дополнительных исследований.

«Конкурентное замещение» и пробиотики

Метод «конкурентного замещения» для снижения степени контаминации бройлеров сальмонеллами широко использовался в Финляндии и Швеции при производстве мяса птицы. Вначале считалось, что пробиотики не применимы для животных со сложной, уже устоявшейся кишечной микрофлорой и долгим репродуктивным циклом (например, для крупного рогатого скота), но согласно последним работам перспективы здесь более благоприятны. Симбиотические штаммы

E. coli продуцируют белки-ингибиторы (называемые колицинами), способные вытеснять Е. coli О157 у скота. Показано, что хорошо известный человеческий пробиотик Lactobacillus acidophilus при его внесении в корм животных перед убоем снижает численность Е. coli О157 на 50%. Конечно, хотелось бы, чтобы это воздействие было более сильным, учитывая, что снижение численности этого микроорганизма на 99,9% у животных, в фекалиях которых Е. coli О157 имеет концентрацию 10⁶/г, уменьшает его численность при поступлении на бойню всего лишь до 1000/г. Тем не менее любое снижение численности Е. coli О157 – это шаг в правильном направлении, так что вполне вероятно, что применение пробиотиков будет одобрено регламентирующими органами.

Вакцинация

Для борьбы с самыми разными микроорганизмами животноводы обычно применяют вакцинацию, и известны эксперименты по подбору вакцины, подавляющей инфицирование животных Е. coli О157. В работе в качестве модели для определения способности антител к интимину (прикрепляющий и удаляющий белок) из ЕНЕС О157 подавлять дальнейшую колонизацию животных этим патогенным микроорганизмом использовали пассивную иммунизацию новорожденных поросят. Перед тем как животным из гуманных соображений вводили атоксигенную (не образующую токсина) Е. coli О157, этих поросят вскармливали свиньи, которым вводилась вакцина или плацебо. Поросята, вскармливавшиеся молозивом с антителами от вакцинированных маток, оказались защищенными от колонизации Е. coli О157 и кишечных расстройств (в отличие от тех, которые вскармливались матками с плацебо). В результате этих экспериментов может появиться эффективная вакцина против Е. coli О157.

Химические препараты

Показано, что введение в корм или в питьевую воду для скота перед убоем хлората эффективно снижает численность Е. coli и Salmonella typhimurium в кишечнике крупного рогатого скота, овец, свиней и птицы. Большинство представителей семейства Enterobacteriaceae (включая VTEC) способны метаболизировать хлорат, который восстанавливается до токсичного хлорита и в конечном счете – до безвредного хлорида. У полезных кишечных бактерий отсутствует дыхательная нитратредуктазная активность и, следовательно, они остаются неповрежденными. Сообщается также, что некоторые азотистые соединения действуют как селективные бактериальные ингибиторы. Более того, эти соединения наиболее эффективны вместе с хлоратом – в этом случае они оказывают дополнительную пользу, снижая продуцирование метана в рубце жвачных животных. На момент подготовки настоящей главы ни один из химических препаратов еще не был допущен к применению.

Антибиотики

Роль антибиотиков определить трудно, так как наличие VTEC обычно не вызывает заболевания скота. Было показано, что сульфат неомицина существенно снижает численность Е. coli О157 у крупного рогатого скота [26, 65], и в настоящее время проводятся его испытания.

Переработка отходов

Эффективная переработка отходов животноводства, контаминированных потенциально патогенными для человека микроорганизмами, включая Е. coli О157, представляет собой известный способ предотвращения их распространения в окружающей среде и повторного инфицирования скота. Средства контроля состояния окружающей среды позволяют минимизировать вероятность попадания этого микроорганизма в водные источники, включая колодцы и поверхностные воды. Рекомендуется не допускать внесения навоза на поверхность замерзшей почвы и регулярное ворошение навозных куч в целях более полного компостирования (и, следовательно, стерилизации). 

3.7.2. Предубойный ветеринарный контроль

В Великобритании контроль санитарно-гигиенических аспектов убоя животных возложен на Meat Hygiene Service, исполнительный орган Агентства пищевых стандартов (FSA). Сначала скот осматривают ветеринары на наличие симптомов заболеваний, повреждений, утомления, стресса или признаков ненадлежащего обращения – убою подлежат лишь чистые, сухие животные, что снижает риск контаминации мяса. Требования к предубойной чистоте животных стали поводом для многочисленных дискуссий, поскольку при «клиппинге» (так называют процесс стрижки шкуры в целях удаления с нее фекального материала) рабочие часто травмировались. По сравнению с численностью Е. coli О157 в кишечнике численность этого микроорганизма на шкуре животных относительно невелика. 

3.7.3. Послеубойный контроль на бойне

Как мы уже отмечали в разделе 3.5, основным средством минимизации переноса патогенных микроорганизмов с туши в готовый мясопродукт является применение системы НАССР. В эту систему не входят стандартные микробиологические анализы, однако во многих работах приводятся данные о микробиологическом качестве мясного сырья в конце его переработки. Анализы на содержание VTEC в конечном продукте неизбежно повлекли бы необходимость взятия многочисленных проб (из-за относительно низкой встречаемости и неравномерного распределения патогенов), в связи с чем вместо них зачастую проводят анализ на симбиотические Е. coli Насколько эффективной является система НАССР в таких условиях, можно судить из приведенного ниже примера.

В нашей лаборатории проводилось обследование двух боен в целях количественной оценки присутствия Е. coli О157 в бычках на мясо. На каждой из них было выявлено по несколько животных, в фекальном материале некторых численность микроорганизмов составила более 10⁴/г. Тем не менее в послеубойный период, когда мясо обычно уже бывает продано и употреблено в пищу, сведений о пищевых отравлениях вследствие Е. coli О157 не поступало. Это могло свидетельствовать о том, что мясо или было реализовано в регионах, где такого рода отравления обычно проходят мимо внимания сотрудников лабораторий, или все мясо подверглось надлежащей кулинарной обработке, так что все присутствующие в вегетативной форме патогены были уничтожены. Тем не менее, анализы показали, что 10% исследованных животных были инфицированы Е. coli О157, причем примерно у 1% животных этот патоген был выделен численностью более 10⁴/г. Такая очень большая численность Е. coli О157 неизбежно попадет на бойню, и без внедрения эффективных НАССР-процедур (включая ветеринарно-санитарный контроль готовой продукции) риск пищевых отравлений потребителей оказался бы очень велик. При должном управлении логистической цепью мясные продукты на всем ее протяжении (в ходе хранения, транспортировки и реализации) охлаждают в целях предотвращения существенного увеличения численности патогенных микроорганизмов. 

3.7.4. Правильные способы кулинарной обработки

На предприятиях быстрого питания степень микробиологической контаминации мясного сырья пытаются снизить путем физического разделения зон работы с сырым мясом от зон с приготовленным продуктом, а также с помощью точного соблюдения установленных режимов тепловой обработки, гарантирующих уничтожение патогенных микроорганизмов. Тем не менее регулировать степень тепловой обработки в домашних условиях или на предприятиях общественного питания гораздо труднее. Существуют основные правила, которые должен знать каждый повар. Первое из них – это готовить мясо следует тщательно, до полного прекращения выделения мясного сока. Для большей точности рекомендуется пользоваться термометром – в глубине мяса температура должна быть не менее 62 °С. Не менее важно уметь правильно размораживать замороженные мясопродукты перед их тепловой обработкой – необходимо, чтобы центральная часть замороженного полуфабриката полностью оттаяла. Наиболее частой ошибкой на многих кухнях является мытье мяса перед кулинарной обработкой. С помощью такого мытья можно удалить лишь часть микроорганизмов, включая VTEC, но полностью удалить их все равно не удастся. В результате присутствующий патоген в составе капелек воды распространится по всей зоне приготовления. Эти капли могут контаминировать уже готовые к употреблению продукты (например, салаты), рабочие поверхности, полотенца и т.п., откуда микроорганизмы впоследствии могут попасть на продукты и стать причиной заболевания. Следовательно, мясо никогда не следует мыть – рекомендуется помещать его прямо на противень или сковороду, сразу же выбрасывая упаковку. Затем необходимо вымыть руки и кухонные приспособления горячей водой с мылом.

3.8. РЕАКЦИЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

Совершенно не удивительно, что эпидемии и вспышки заболеваний под действием Е. coli О157 широко освещаются средствами массовой информации – серьезное заболевание и смерть всегда вызывают сильные эмоции, особенно когда это касается детей. Одна из первых вспышек пищевых отравлений в Великобритании была связана с контаминацией молока и привела к смерти ребенка. За ней вскоре последовала Центрально-Шотландская эпидемия, которая на момент подготовки этой главы унесла больше жизней, чем любая другая эпидемия VTEC в мире. Вашингтонская эпидемия 1992 г. с сотнями заболевших вызвала такую же реакцию общества, как и эпидемия в Центральной Шотландии. Эти эпидемии по числу пострадавших превзошли Японская и Канадская вспышки заболевания (см. разделы 3.3.3. и 3.3.4) с тысячами заболевших. То, что все эти случаи произошли в странах с высоким уровнем охраны здоровья населения, шокировало население, не привыкшее к пищевым отравлениям в таком масштабе.

В Шотландии эпидемия 1996 г. повлекла общественное расследование, в результате которого были 32 рекомендации, сведенные в следующие группы.

1. Животноводство и крупный рогатый скот. Необходимость информирования сельскохозяйственных рабочих относительно природы Е. coli О157 и способов распространения этого микроорганизма; необходимость правильной переработки отходов животноводства; убой только чистых животных и надлежащий контроль за ним.

2. Бойни. Необходимость соблюдения надлежащих санитарно-гигиенических условий; внедрение системы НАССР, применение заключительной технологической обработки, в частности, обработка туш паром.

3. Предприятия мясопереработки и розничной торговли мясом. Внедрение системы НАССР и лицензирования; физические способы разделения зон мясного сырья и готовых мясных полуфабрикатов.

4. Места потребления. Обучение санитарно-гигиеническим правилам в школах, а также работников, контактирующих с пищевыми продуктами; внедрение систем НАССР (по возможности).

5. Принудительные меры. Государственные органы должны усилить принудительное внедрение мероприятий в области пищевой безопасности и внедрения систем НАССР, местные органы власти должны обеспечить наличие достаточного количества персонала по контролю санитарно-гигиенического состояния и принуждению к поддержанию надлежащих условий.

6. Профилактика. Государственные органы должны обеспечить проведение анализа кала на Е. coli О157; консультанты по проблемам здравоохранения должны информировать Управление здравоохранения Шотландии обо всех результатах, включая представление полных эпидемиологических отчетов.

7. Научные исследования. Предложения по проведению исследований Е. coli О157 должны подвергаться стандартным процессам экспертной оценки на предмет возможности финансирования, но с учетом их большой значимости для охраны здоровья населения.

8. Проведение эпидемиологических мероприятий. Для выполнения своих непосредственных обязанностей соответствующие службы должны быть обеспечены необходимым персоналом и лабораторным оснащением.

Аналогичное расследование было предпринято в связи с недавней вспышкой пищевых отравлений под действием Е. coli О157 в Уэллсе (вызванной контаминированным мясом). Было бы интересно выяснить, применялись ли изложенные выше рекомендации в этом случае, но руководитель расследования (проф. X. Пеннингтон) считает, что, к сожалению, из таких уроков редко делаются надлежащие выводы.

После вспышек заболеваемости вследствие Е. coli О157 были созданы многочисленные благотворительные организации и ассоциации для оказания бесплатной юридической помощи. Так, Общество содействия больным с гемолитическим уремическим синдромом (HUSH) – это благотворительная организация, учрежденная в 1997 г. после Центрально-Шотландской эпидемии; ее задачей стало объединить семьи по всей Великобритании, чья жизнь из-за этого патогенного фактора во многом изменилась. Перед этим Обществом поставлены следующие цели:

• обеспечить возможность общения семей, пострадавших от Е. coli О157, не допуская у них ощущения оторванности от мира, и установить контакт недавно заболевших с теми, кто пострадал от этой инфекции ранее;
• способствовать осведомленности общества о рисках, связанных с Е. coli О157, и распространять информацию о возможных мерах по профилактике этой инфекции;
• способствовать повышению квалификации врачей скорой помощи и неотложной медицины в целях ускорения процесса диагностики;
• стимулировать органы власти к разработке нормативных актов, способствующих снижению контаминации Е. coli О157.

3.9. НЕКОТОРЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

Сказались ли более чем 20 лет исследований на числе случаев пищевых отравлений под действием Е. coli О157. Из кривых, приведенных на рис. 3.1 и 3.2, не следует явного снижения числа инфекционных заболеваний за последние 10 лет, хотя показатели зачастую искажаются крупными эпидемическими вспышками (см., например, данные по Шотландии и Канаде). Распределение этих данных по известным путям инфицирования выявляет неожиданные тенденции. Вспышки заболеваемости, причиной которых стали употребление мясных или молочных продуктов и грязная вода (или загрязнение окружающей среды), приведены в табл. 3.3. Приведенные данные свидетельствуют о том, что после 2000 г. пищевые продукты не представляют собой такого большого риска, как прежде, что, возможно, связано с улучшением санитарно-гигиенического состояния пищевых производств после эпидемии в Центральной Шотландии.

Таблица 3.3.
Основные вспышки заболеваемости вследствие Е. coli О157 по данным Управления здравоохранения Шотландии за 1994-2003 гг., связанные с употреблением мясных и молочных продуктов или загрязнением окружающей среды

Тем не менее эти данные не объясняют возросшее воздействие окружающей среды. Вероятно, частично это является следствием возросшей информированности о наличии этого пути контаминации (прежде работники системы здравоохранения, возможно, больше внимания уделяли именно пищевым отравлениям). Не существует надежных данных о том, что сельскохозяйственный скот распространяет все больше Е. coli О157, с чем можно было бы увязать увеличение числа случаев заболеваний из-за условий окружающей среды. Более того, у нас нет сведений о каком-либо увеличении доли животных-распространителей инфекции или об увеличении посещаемости животноводческих хозяйств. На самом деле в некоторых районах Великобритании в действия эпидемиологических мероприятий во время вспышки ящура 2001 г. имело место прямо противоположная ситуация. К тому же представители оперативного штаба по Е. coli, сформированного для анализа состояния здоровья населения Шотландии и предотвращения распространения Е. coli О157, особенно предупреждали не разбивать лагеря на пастбищах после выпаса скота. Несмотря на все это, число случаев заболеваний из-за потребления контаминированного мяса уменьшилось, а число случаев заболеваний из-за условий окружающей среды возросло. Тем не менее данные по Великобритании свидетельствуют о том, что наиболее крупные вспышки связаны в основном с инфекцией, передаваемой через пищевые продукты (следует напомнить, что так бывает не всегда: эпидемия в Уокертоне с 2300 случаями отравлений была связана с инфицированной водой). Для объяснения этих аномалий требуются дальнейшие исследования. Результаты новейших исследований призваны снизить заболеваемость, однако не исключено, что применение более совершенных методов анализа покажет заниженность данных по более ранним вспышкам.

Растущее число случаев заболеваний под действием Е. coli О157, особенно в США, связывают с контаминацией готовых к употреблению салатов, что может частично объясняться ростом их популярности у потребителей. В настоящее время в судах рассматривается ряд исков из-за отравлений этими салатами. Кочанная капуста, побеги люцерны, сельдерей, кориандр, кресс-салат, брюссельская капуста и салат-латук – все они явились причиной заболеваний. Принято считать, что основной причиной их контаминации явилась грязная вода для полива, хотя определенную роль может играть и недостаточное компостирование навоза, используемого как удобрение, и попадание прямо на выращиваемый овощ брызг воды с частичками контаминированной почвы. В работе было высказано предположение, что переносчиками Е. coli О157 могут являться слизни, переносящие данный патогенный микроорганизм либо на своей наружной поверхности, либо в кишечнике (после кормления овечьими экскрементами с этим микроорганизмом).

Можно ли прогнозировать микробиологические инфекции и с какой-либо точностью? Несмотря на то, что это всегда довольно затруднительно, некоторые прогнозы могут быть сделаны в свете последних данных, например, в результате изучения VTEC у крупного рогатого скота в Шотландии, не относящихся к серотипу О157. Было показано, что доля фермерских хозяйств, положительных по Е. coli 026, составляет 23%, по Е. coli О103 – 22%, а по Е. coli О145 – 10% (по Е. coli О157 – примерно 15%). Встречаемость в фекальных лепешках для Е. coli 026 составила 4,6%, для Е. coli O103 – 2,7%, для Е. coli O145 – 0,7%, тогда как Е. coli O111 в них не обнаруживалась. Присутствие VTEC в виде серотипов O103 и O145 было редким и, следовательно, они, скорее всего, не представляют угрозы здоровью человека, однако 49% штаммов Е. coli O26 были VTEC, являясь, таким образом, потенциально патогенными. Отдельные факты свидетельствуют о том, что некоторые стада крупного рогатого скота являются распространителями большого количества Е. coli O26, в связи с чем вызывает недоумение малочисленность случаев инфицирования человека этим конкретным серотипом. Одной из причин здесь может быть то, что большинство этих VTEC O26 являются VT1-положительными и VT2-отрицательными, то есть эта комбинация, по данным работы, с меньшей вероятностью приводит к серьезным симптомам, чем комбинация с VT2-положительными штаммами. Большинство VTEC с серотипом О157 в Великобритании являются VT2-положительными, что повышает вероятность заболеваемости под действием данного патогена. Возможно, что серотип 026 мог приобрести ген VT2 из окружающей животноводческое хозяйство среды и, таким образом, стать таким же вирулентным, как и серотип О157. В настоящее время исследование этого вопроса продолжается.