No module Published on Offcanvas position

ГЛАВА 8. ЛЕЧЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА. ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Тактика лечения больных инфекционными заболеваниями определяется как клиническими проввлеииями болезни, так и индивидуальными особенностями конкретного случая, т. е. периодом заболевания, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Выделяют две клинические формы сальмонеллеза, при которых схемы лечения больных существенно различаются.

При генерализованной форме сальмонеллеза успех лечения во многом определяется антвбактериальной терапией в сочетании с препаратами, стимулирующими иммуногенез: режимом и диетой. Тифоподобный и септикопиемический варианты встречаются редко, но характеризуются неблагоприятным прогнозом.

В большинстве случаев (9699%) сальмонеллез протекает в гастроиитестинальной форме. Этиотропные средства при этой форме сальмонеллеза не только не эффективны, но и, по мнению многочисленных исследователей, противопоказаны Покровский В. И., 1973; Покровский В. И.; и др., 1976, 1979; Блюгер А. Ф. н др., 1975; Туманов Ф. А., 1976, 1983]. Мы полностью разделяем мнение о том, что антибактериальная терапия не показана при этой форме сальмонеллеза. Это вытекает и из нашей концепции патогенеза гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Антибиотикотерапия диарейных заболеваний не имеет патогенетического обоснования и у взрослых, и у детей, так каас патогенез синдрома интоксикации, в том числе и гиперсекреторной диареи, определяется актновацией под влиянием эндотоксина биорегуляторных механизмов макроорганизма, в частности систем тканевых и клеточных гормонов. При таком понимании механизмов действия токсических субстанций бактерий на макроорганизм зтиотропная терапия представляется нецелесообразной. Необходимо либо нейтрализовать токсические, субстанции возбудителя, либо воздействовать на бнорегуляторные механизмы.

Мотивы назначения антибиотиков, видимо, в большей степени психологические, чем патогенетические. Лишен оснований тезис о их влиянии на процессы генерализация инфекции или на длительность баитнриовыделения, а в конечном счете на формирование бактерионосительства. Принимая во внимание универсальные закономерности формирования феномена носительства и ответственность иммунной системы за его развитие, уместно отметить, что антибиотики оказывают иммунодепрессивное действие. Например, Ф. А. Тумановым (1985) было показано, что даже кратковременный (в течение 5 дней) курс тетрациклина в обычной суточной дозе приводит н достоверному снижению уровней циклического гуанозмнмонофосфата в плазме кровы и повышению содержания циклического аденозинмопофосфата в лимфоцитах, что приводит, к угнетению клеточного деления ы иммунного ответа, По данным этого автора, при пищевых токсикоинфекциях и гастроинтестинальном варианте сальмонеллеза назначение больным различных антибактериальных препаратов или не давало эффекта, жли, что наблюдалось чаще, приводило к удлинению острого периода и значительному учащению бактериовыделения в периоде реконвалесценции по сравнению с лицами, не получавшими антибиотиков. В наибольшей степени эти эффекты антибиотиков были выражены у больных с тяжелым течением пищевых токсикоинфекций и сальмонеллеза. В этих случаях значительно позднее исчезали интоксикация и диарея, большей была потребность в нарентеральном введении растворов с целью девинтоксикации, чаще формировалось острое бантерионосительство. Аналогичные данные приводят С. К. Джумагулова а соавт. (1979), А. П. Казанцев (1980, 1981) и др.

Заслуживает внимания и проблема ятрогенного дисбактериоза кишечника, что особенно важно, если учесть повсеместное распространение и неблагоприятную тенденцию в динамике заболеваемости сальмонеллезом в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране Михайлова 10. М. и др., 1976; Покровский В. И. и др., 198Ц. На закономерное формирование дисбактериоза у больных, лечившихся антибиотиками, указывает значительное увеличение титров копроантител lgА, которые у людей с нормальной микроэкологией кишечника определяются редко [Туманов Ф. А., Большакова Н. Я., 1982]. В этих случаях высоцкие уровни копроантител отражают наличие длительного антигенного раздражения, но, не высокую напряженность «местного» кишечного иммунитета.

Важной составной частью лечения является диета. Из рацыона больных следует исключить продукты, оказывающие раздражающее действие на желудочнокишечный тракт. Соблюдение этого условия достигается при использовании диеты № 4 по Певзнеру. В остром периоде исключаются избыток жиров, углеводов и молоко, которое изза частой недостаточиосты лактазы плохо перзносытся больными. Нарушения диеты, употребление алкоголя в периоде реконвалесценции часто приводят к возобновлению морфофункциональных нарушений желудочнокишечного тракта и ведут к развитию хронических заболеваний органов пищеварения. После прекращения дисфункции кишечника возможен постепенный переход (в течение 12 мес) к обычному для больного питанию. С целью нормализациы пищеварения показано назначение абомина, панкреатина„ панзинорма [Билибин А. Ф., Корнилова И. И, 1979].

При лечении больных, особенно старших возрастных групп, следует предусмотреть назначение витаминов, оксигенотерапию, тепловые процедуры. В связи со значительной частотой дисбактериоза кишечника реконвалесцентам показан 57дневный курс молочного бифидум бактерина [Туманов Ф. А., 1985]. Постельный режым в остром периоде болезни показан лишь при резкой интоксикации и выраженных расстройствах кровообращения [Блюгер А. Ф. и др., 1975].

Основным методом лечения больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в случаях с развитием выраженных водноэлектролитных потерь является их восполненые с помощью внутривзнного илы перорального введения растворов электролитов. До 70х годов эту задачу решали путем внутривенного или подкожного введения от 1 до 3 л физиологического раствора, 500 раствора глюкозы, а также раствора Рингера [Билибин А. Ф., 1964]. Опыт леченыя больных холерой показал, что наилучших результатов можно достигнуть при внутривенном введении сложных растворов электролитов, качественный и количественный состав которых, а также их суммарное осмотическое давление адекватны соответствующим параметрам жидкости, теряемой при поносе. Поэтому для регидратационной терапии больных холерой в настоящее время используется раствор 5:4:1, в 1 л которого содержится 5 г NaCl, 4 г NaНСО3 и 1 г КСl. По данным К. В. Бунина (1972), использование этого раствора при лечении больных сальмонеллезом спосособствует решению следующих задач патогенетической терапии:

1) уменьшение степены интоксикации организма и выведение из него токсичных продуктов;

2) нормализация водносоленого обмена;

3) лыивыдацыя метаболического ацидоза, гипоксемыы и гипоисии;

4) поддержание на физиологическом уровне функций сердечнососудистой системы и почек с нормализацией кемодинамики.

В результате широкого использования сложных растворов 5:4:1 («Трисоль»), «Лактасоль» отечественными учеными были получены убедительные данные об их положительном влиянии на динамику клинической картины пищевых токсикоинфекций ы сальмонеллеза, а также на параметры водноэлектролитного и кислотнощелочного состояния, показатели гемодинамики,[Бунин К. В., 1972; Мамон А. П., 1972; Мамон С. И., 1973; Блюгср А. Ф. и др., 1975; Кузнецов В. И., 1976].

Анализ данных литературы о первых опытах применения сложных кристаллоыдных растворов позволил выделить несколько основных положений, послуживших отправной точкой для последующих исследований. Вопервых, в практику лечения больных пищевыми токсикоынфекциями и сальмонеллезом прочно вошлы принципы регидратационной терапии, апробированной при лечении больных холерой ЭльТор. Исходя из принципа «интернозолопыческого моделирования» [Бунин К. В., 1970], регидратационную терапию больных с тяжелым и среднетяжелым течением пищевой токсикоинфекции и сальмонеллеза стали проводить путем двухэтапного внутривенного введения кристаллоидных растворав. На первом из них – этапе регидратации – в течение первого часа лечения осуществляется восполнение дефицита жидкостей и электролитов. На втором – проводится корригирующая (поддерживающая) терапия, адекватная продолжающимся водноэлектролитным потерям. При этом в случаях среднетяжелого течения второй этап регидратации обеспечивается пероральным введением глюкозносолевых растворов [Покровский В. И. и др., 1981]. Вовторых, анализ данных отечественной литературы свидетельствует о выделении в клинике пищевых токсикоинфекций и сальмонеллеза двух синдромов – интоксикации и обезвоживания. Видимо, это произошло при сравнения двух заболеваний – холеры, которая характеризуется резким обезвоживанием, ы пищевых токсикоинфекций, при которых наблюдаются и обезвоживание, и интоксикация. Кроме того, bзвестны случаи, когда в клинической картине сальмонеллеза доминировали проявления интоксикациии на фоне весьма умеренных водноэлектролитных потерь («остролихорадочная форма», по А. Ф. Блюгеру и соавт., 1975). Совокупность этих данных привела к устоявшемуся на сегодняшний день представлению о наличии двух синдромов в патофизиологии пищевых токсикоинфекций и сальмонеллеза. Более того, при анализе возможных осложнений сальмонеллеза и пищевых токсикоанфекций стали выделять гиповолемический и токсикоинфекционный шок [Бунин К. В. и др., 19751, которые в соответствии с существующими воззрениями о двух синдромах представляют собой максимальную выраженность этих сллндромов.

В свою очередь выделение двух синдромов отразилось и на тактике лечения больных сальмонеллезом и пищевыми, токсикоинфекциями. В соответствии с представлениями о двух синдромах казалось логичным, что при выраженной обезвоженности средством выбора должны быть полиионные растворы, а при превалировании симптомов «лнтоксикации – коллоидные растворы.

В историческом плане использование неспецифических адсорбентов токскческих субстанций для купирования клинических проявлений интоксикации предшествовало методу активной регидратации больных. Еще в 1964 г. А. Ф. Билибин высказал предположение о том, что реополиглюкин является наиболее эффективным средством лечения сердечнососудистого коллапса при сальмонеллезе. В последующие годы коллоидные препараты (гемодез, реополиглюкин, поливинилпирролщдон) стали широко использоваться при леченим больных с тяжелым течением пищевых токсикоинфекций и сальмонеллеза [Михайлова Ю. М. и др., 1969; Букин К. В., 1972; Блюгер А. Ф. и др., 1975; Покровский В. И. и.др., 1981; Митерев Ю. Г., Лобан К. М., 1983.

С нашей точки зрения выделение двух клинических синдромов оправдано лишь при клинической оценке состояния больного.

Обезвоживание, развивающееся вследствие гиперсекреторной диареи, в равной степени как лихорадка, головная боль, является проявлением единого синдрома интоксикации, развитые которого в значительной степени обусловлено ответной реакцией макроорганизма на воздействие токсичесиих субстанций возбудителя заболевания.

Таким образом, обезвоживание является самым ярким проявлеиием синдрома интоксикации, но это не дает оснований к его искусственному выделению среди других проявлений заболевания. В противном случае необходимо допустить автономное существование и других синдромов. Именно в связи с этом возникали и возникают предложения о борьбе с синдромом днссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, синдромом нейротокснкоза и др. Клинический опыт показывает, что воздействие на каждое – либо отдельно взятое проявление болезни не улучшает, а ухудшает ее течение. Только путем воздействия на патогенетические механизмы заболевания, допуская при этом их своеобразие, на отдельных этапах патологического процесса, возможно существенное повышение эффективности лечения больных.

Единственным патогенетачески обоснованным методом лечения больных в соответствии с нашей концепцией патогенеза гастроинтестинальной формы сальмонеллеза является дезинтоксикационная терапия. При этом под дезинтоксикацией мы понимаем:

1) осуществление мероприятий по уменьшению дозы токсических субстанций возбудителя во внутренней среде организма;

2) воздействие на лигандрецепторные взаимоотношения токсина и соответствующих структур макроорганизма;

3) купирование ведущих патофизиолоиллческих последствий указанного лигандрецепторного взаимодействия, выраженноеть которых переходит за грань целесообразной защитной реакции.

Первое и третье направление дезинтаксикационной терапии широко применяется в практике лечения больных при среднетяжелом и тяжелом течении пищевых токсикоинфекций и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

При очевидной необходимости проведения мероприятпй по уменьшению дозы токсических субстанций возбудителей острых кишечных инфекций, восполнения водноэлектролитного дефицита и нормализациями кислотнощелочного состояния этот вид патогенетической терапии необходимо совершенствовать. Это относится и к рецептуре растворов, и к способам их введения в организм больных. Как оказалось, раствор 5:4:1 («Трисоль») обладает рядом нежелательных свойств, что послужило основанием для разработки отечественными исследователями новой рецептуры, получившей название «Квартасоль» [Малеев В. В., 1976; Покровский В. И., Малеев В. В., 19781. Практика лечения больных холерой и другими диарейными заболевайиями дает основание для рекомендации перорального введения глюкозносолевых растворожив, что значительно угощает процедуру дегидратации и снижает трудовые затраты на лечение больных [Покровский В. И. и др., 1981].

Вместе с тем хорошо известно, что возмещение водноэлектролитных потерь, осуществленное любым способом, не влияет на патогенетические механизмы диареи. Водноэлектролитные потери будут продолжаться до тех пор, пока защитные реакции в виде гиперсекреторной диареи и развитие антитоксического иммунитета не освободят организм от токсинов или, резко снизят их дозу.

В связи с этим определенное значение приобретает поиск методов патогенетического лечения, основанных на воздействии на лигандрецепторные взаимоотношения токсинов и структур макроарганизма. При всей неясности этих вопросов в области инфектологии не вызывает сомнений, что повышение эффективности методов лечения больных инфекционными заболеваниями будет зависеть от знания молекулярных основ их патогенеза.

Актуальность этой задачи состоит в том, что повышение эффективности лечения определяет на современном этапе возможности снижения социальноэкономического значения проблемы сальмонеллеза. В связи с этим немаловажным является повышение медицинской эффективности госпитализации больного, которое определяется длительностью пребьтвания в стационаре. По данным И. Л. Шаханиной (1974), сокращение средней длительности лечения в стационаре одного инфекционного больного всего на 1 день равносильно введению в строй 6 новых 1000коечных кливик.

Результаты наших исследований дают основание полагать, что одной нз мишеней токсических субстанций является система биосинтеза тканевых гормонов макроорганизма – простагландинов. В соответствии с этим мы считаем перспективным поиск путей воздействия на механизм гиперсекретоуной диареи через фармакологическое угнетение синтеза простагландинов.

В связи с тем, что у больных, госпитализарованных в стационар, всегда имеются определенные водноэлектролитные потери, регидратационная терапия является необходимым лечебным мероприятием. В своей практической деятельности мы руководствовались положениями, разработанными научной школой, возглавляемой академиком АМН СССР Н. И. Покровским, и представленными в «Методических рекамендациях по клинике, диагностике и лечений больных сальмонеллезом», утвержденных Министерством здравоохранения РСФСР в 1981 г.

Лечение больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза при наличии тошноты и рвоты должно быть начато с промывания желудка 23 л воды или 23% раствора гидрокарбоната натрия до отхождения чистой промывной воды. Паказаны и высокие очистительные клизмы. Эти простые процедуры направлены на дезинтоксикацию и. удаление инфицированного содержимого желудочнокишечного тракта [Дмитровская Т. И., 1971. Промывание желудка у лиц пожилого возраста и стариков необходимо. проводить осторожно, имея в виду возможность рефлекторной остановки сердца, развития инсульта. По данным Постовита В. А. (1982), у этой категории лиц организм особенно чувствителен к нарушениям водноэлектролитного обмена, гемодинамическим и дыхательным расстройствам.

Естественно, что госпитализируются больные клинически выраженными формами заболевания. Больные легкими формами сальмонеллеза обычно не обращаются зз медицинской помощью. Важной проблемой в организации лечения сальмонеллеза является современное состояние догоспитальной помощи. Мы убеждены в том, что разработка системы врачебных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе резко уменьшит количество больных, нуждающихся в госпитализации. Одним из возможных решений вопроса о лечении больных на дому является наше предложение о назначении индометацина, который эффективно воздействует на патогенетические механизмы гиперсекреторной диареи. По нашим данным, однократный прием взрослыми больными индометацина в дозе 50 мг в первые сутки пищевой токсикоинфекции полностью купирует диарею и другие проявления болезни. Следует подчеркнуть, что в программе борьбы с диарейными заболеваниями, принятой ВОЗ в 1980 г., основное внимание уделено пероралыной регидратации, проводимой на догоспитальном этапе. Проведенные исследования показали, что, несмотря на гиперсекреторную диарею, механизмы абсорбции жидкосты и электролитов в тонкой киптке сохранены. Абсороция электролитов сложного состава, включающих 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия и 1,5 г хлорида калин на 1 л воды, резко усиливалась при добавлении к указанному объему 20 г глюкозы. Применение пероральной регидратации на догоспитальном этапе на 5060% сократило госпитализацию больных в стационар и на 80% снизило затраты на лечение.

При легком течении сальмонеллеза водноэлектролитные нарушения незначительны. Обильного литья соленых растворов, согревания конечностей обычно бывает достаточно для излечения этих больных. В соответствии с рекомендациями В. И. Покровского и соавт. (1978) наибольшее распространение в нашей стране получила жидкость для перорального введеныя, в состав которой входят хлорид натрия – 3,5 г, хлорид калия – 1,5 г, бикарбонат натрия – 2,5 г, глюкоза – 20 г на 1 л питьевой воды. Раствор пьют небольшими порциями в количестве, соответствующем потерям. У этих больных они не превьппают 3% массы тела.

При среднетяжелом течении болезни аероральное введение жидкости такого состава способно обеспечить решение задач регидратации, особенно, у лиц молодого возраста и в случаях отсутствия рвоты при удовлетворительной гемодинамике. В этих случаях такая регидратационная терапия купирует даже обеэвоженность II степени.

В случае нарастающего обезвоживания при повторной рвоте у больных сахарным диабетом регидратацня с самого начала лечения, должна проводиться путем внутривенного, вливания полиионных растворов, предварительно подогретых до 3840°С. При этом достаточно введения 1,53 л жидности за 1 ч со скоростью 4048 мл в минуту. Объем жидкости, вводимой с целью первичной регидратации, зависят от степени обезвоженности. После возмещения исходных потерь жидкости целесообразен переход на пероральный прием глюкозоэлектролитного раствора. В этих случаях повторные внутривенные вливаияя требуются редко.

Наиболее эффективен раствор «Квартасоль», содержащий в 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорнда натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1 г бикарбоната натрия. Могут быть использованы и другие полиионные растворы: «Трисоль» (5:4:1) – 5 г хлорида натрыя, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия; «Ацесоль»– 5 г хлорида натрия, 2 г ацетата натрия, 1 г хлорида калия; «Хлосоль» – 4,75 г хлорида натрия, 3,6 г ацетата натрая, 1,5 г хларида калия, а также «Лактасоль» (синонимы: Рингерлактат, лактатносолевой раствор, раствор Хартмана) – 6,1 г хлорида натрия, 3,4 г лактата натрия, 0,3 г гидрокарбоната натрия, 0,3 г хлорида калия, 9,16 г хлорида кальция, 0,1 г хлорида магния в 1 л апирогенной воды [Покровский В. И. и др., 1981]. По данным этих авторов, для коррекции уровня циклических нуклеотидов в слизистой оболочке тонкой кишки, патогенетически связанных с механизмом развития диареи у больных сальмонеллезом, при выраженной диарее показано однократное применение и остром периоде заболевания 5,0 г глюконата кальция, назначаемого per os.

При тяжелом течении болезни в соответствии с рекомендациями В. И. Покровского и соавт. (1981) терапия должна носить неотложный характер. Больного помещают в палату интенсивной терапии и в течение нескольких минут проводят клииическое обследование, в том числе определяют массу тела больного, производят забор крови для оиределения электролитов, кислотнощелочного оостояиия, гематокрита, относительной плотности. При обезвоживании IIIIV степеней лечение начинается с внутривенного струйного введения подогретых полиионных растворов с объемной скоростью 80120 мл/мин. Объем регидратацти определяется исходными потерями жидкости, оцененными по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматаке и получаемым в процессе вливания клиникофизиологическим показателям. При продолжающихся потерях жидкости после проведения первичной регидратации проводится корригирующая терапия, включающая обязательное измерение объемов вводимой и теряемой с испражнеияями, рвотными массами и мочой жидкости. При этом следует учитывать, что с дыханием и через кожу взрослый человек в сутки теряет 11,5 л жидкости. Больных помещают на специальную функциональную кровать или на подкладное резиновое судно. Каждые 2 ч подсчитывается и фиксируется в нстории болезни баланс введения и потерь. В последующий 2часовой интервал больной получает количество жидкости, которое он потерял в предыдущий период. Корригирующая терапия проводится путем внутривенной инфузии тех же растворов с объемной скоростью 1020 мл/мин или путем перорального введения. глюкозоэлектролитного раствора. При пероральной терапии потери должны воополняться в полуторном объеме.

Внутривенное вливание может быть окончено после прекращения рвоты, стабилизациии гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством полноценного замещения дефицита воды и солей является значительное преобладание объема мочи над количеством испражнений в течение 48 ч. Общий объем внутривенных вливаяий при тяжелом течении пищевых токсикоинфекций обычно составляет 410 л, но иногда может достигать 1520 л [Покровский В. И. и др., 1981].

При проведении Борригирующей терапии можно использовать растворы «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». При длительном введении раствора «Трисоль» часто регистрируются метаболический алкалоз и гипокалиемия [Малеев В. В., 19761]. В этих случаях при необходимости продолжения инфузионной терапии используют растворы «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Дополнительного внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия прои этом обычно не требуется. Больным назначают оротат калия или панангин по 12 таблетке 3 раза в день, 10% растворы ацетата или цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Коррекция метаболического ацидоза обычно протгсходит в результате регидратации полиионными растворами. В случаях сопутствующего сахарного диабета, хронической почечной недостаточности после устранения обезвоживания и дефицита электролитов может потребоваться дополнительная коррекция ацидоза. С этой целью обычно используют 4% раствор бикарбоната натрия, приготовленный непосредственно перед применением. Количество раствора, необходимое для коррекции ацидоза рассчитывают по формуле:

11111

 [Покровский В. И. и др., 1981].

Лечение токсикоинфекционного шока при пищевых токсикоинфенциях также начинается с вливания одного из полиионных растворов с объемной скоростью до 100120 мл/мин. Объем и скорость инфузии устанавливаются с учетом уровня артериального давления, частоты дыхания, пульса, а также биохимических поназателей крови.

Наряду с солевыми растворами при слабовыраженном обезвоживании с целью дезинтоксикации и восстановления гемодинамических расстройств вводят синтетические коллоидные растворы: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин в объеме 4001000 мл.

Больным с выраженным обезвоживанием эти растворы противопоказаны, так как они значительно увеличивают сгущение нрови, особенно ее вязкость, задерживают нормализацию коагуляционного потенциала и тем самым усиливают гемодинамические нарушения, ухудшают микроциркуляцию в жизненно важных органах с последующим развитием необратимых изменений.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии кристаллоидным и коллоидным растворами дает возможность предположить острую или сопутствующую хроническую надпочечникавую недостаточность. О последней могут свидетельствовать анамнестические указания на аллергичесвие заболевания, эндокринные нарушения, ревматизм, туберкулез, хронические воспалительные заболевания внутренних органов, особенно у лиц, длительно принимавших гормональные препараты. В этаких случаях подсказано введенские глюкокортикоидов. Начальная доза гормона (6090 мг преднизолона или 125250 мг гндрокортизона) вводится одномоментно внутривенно струйно, последующие дозы капельно через 46 ч (до 120300 мг и, более преднизолона в сутки). Одновременно внутримышечно вводят дезоксикортикостеронацетат по 510 мг через каждые 12 ч.

Введения вазопрессоров (мезатон, норадреналин, эфедрин) следует избегать изза их способности вызывать спазм сосудов почек.

Интенсивная терапия продолжается достойкой нормализации артериального давления и восстановления мочевыделения.

При проведении инфузионной терапии у больных нередко развиваются пирогенные реакции. Они харантеризуются ознобом, повышением температуры, возможно появление признаков сердечнососудистой недостаточности. В этих случаях необходимо перейти, если это необходимо, на вливание раствора заводского приготовления или раствора, приготовленного в день вливания. В инфузионную систему рекомендуется ввести 3060 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. Больного обкладывают теплыми грелками.

У больных с тяжелым течением пищевой токсикотгнфекции возможно развитие острой почечной недостаточности, отека мозга или легких в результате развития токсикоеинфекционного шока. Острая почечная недостаточность обычно является следствием запоздалой и неполноценной регидратации. Отсутствие восстановления мочеотделения после нормализации артериального давления следует рассматривать как симптом острой почечной недостаточности. При этом обязательным является определение в сыворотке крови остаточного (небелкового) азота и его компонентов. В начальной стадяи почечной недостаточности, если артериальное давление не менее 80 мм рт. ст., показано назначение фарсированного диуреза. Для предварительной водной нагрузки вводят внутривенно 1,52 л кристаллоидного раствора с учетном электролитного баланса. Затем вводят струйно 15% раствор маннитола из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела больного. Дыуретическое действие усиливаетоя путем сочетания манпитола с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина и 100200 мг лазиыса (или этакриновой кислоты), которые вводят в течение 6080 мин. Если количество выделенной мочи менее 50 мл в час, то для форсирования диуреза через 68 ч назначают сочетанное введение маннитола и лазикса в указанных дозах.

При неэффективности форсированного диуреза для борьбы с нарастающей азотемией проводится кишечный и желудочный диализ. Промывание кишечника делают 23 раза в день в виде сифанных клизм из расчета 810 л раствора на одно промывание. Промывание желудка лучше проводить через 2 зонда, введенных в желудок через нос.

Безуспешность консервативных мероприятий и нарастание почечной недостаточносты являются показаниями к применению экстракорпорального гемодиализа с помощью аппарата «Искусственная почка». При лечении отека легких и мозга с помощью дезинтоксикационной терании наряду с коррекцией водноэлектролитного обмена и кислотнощелочного состояния необходимо введение диуретических и дегидратационных средств. Лазикс вводят внутривенно в дозе 2060 мг, иногда до 2001000 мг. Диуретический эффект набдюдается через несколько минут и продолжается 13 ч. При резком нарушении периферического кровообращения лазикс, не действует. При недостаточной эффектквности можно повторно ввести лазикс (4080 мг) и внутривенно капельно 50100 мг этакриновой кислоты в 50100 мл 5% раствора глюкозы. Целесообразно введение 2030 мл панангина в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы внутривенно.

При сохранной функции почек можно вводить мочевину или маннитол, Мочевину применяют в виде 30% раствора в дозе 11,5 г/кг массы тела (обычно 6090 г в 150225 мл .10% раствора глюкозы). Маннитол назначают в дозе 3060 г в 200400 мл бидистиллированной воды.

Целесообразно внутривенное введение антмгистаминных средств (12 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина или 2,5% раствора пипольфена) под контролем артериального давления, а также преднизолона (90120 мг) или эквивалентного количества других кортнкостероидов.

При лечении отека легких рекомендуется, также:

1) отсосать транссудат из глотки, резко ограничить окорость знутривенного вливания;

2) провести противопепную терапию;

а) ингаляцию паров 95% этилового опирта через носовой катетер для больных с сохраненным сознанием или 2030% раствора через маску для больных в коматеском состоянии. Ингаляцию следует перемежать каждые 3040 мнн с вдыханием чнстого кислорода в течение 1015 мин;

б) ингаляцию антифомсилапа через газонаркозный аппарат или введение 1020 мл 10% спиртового раствора с помощью обычного пульверизатора, введенного за корень языка на вдохе больното по 2530 с, пока не исчезнут пена и клокотание. В перерывах между вдыханием распыленного раствора и антифомоилана больному проводят ингаляцию кислорода с парами спирта.

При сопутствующем бронхоспавме назначают внутривенно эуфиллин по 510 мл 2,4% раствора.

В раннем периоде реконвалесценции показано применение антигистаминных и протнвовоспалательных средств (аскорбиновая кислота, рутин, глюнонат кальция и др.).

Следует отметить, что внутренняя регидратационная терапия, даже при самом тщательном подборе составляющих ее электролитов, не безразлична для организма. Качественно иной уровень регуляции жизненно важных функций, в том числе и водноэлектролитного обмена, скопившийся в результате развития, патологического процесса, представляет собой новый уроввныорганизации жизнедеятельности. Отдавая себе отчет в том, что при тяжелом течении болезни регндратация – это терапия выбора, необходимо помнить о ряде неблагоприятных последствий, которые могут привести к тяжелым осложнениям. По данным В. В. Малеева и соавт. (1983), раствор «Лактасоль» оказывает аллергизирующее действие, поддерживает и, возможно, усиливает легочную гипертензию к гиперкоагуляцию.

По результатам наших исследований и данным других авторов, в остром периоде гастроинтестиналькой формы сальмонеллеза всегда имеют место легочная гипертензия и расстройства гемостаза. Поэтому указанные свойства раствора «Лактосоль» вызывают определенную настороженность и в отношении других рецептур растворов. Более того, при детальном исследовании влияния инфузии раствора 5:4:1 на параметры гомеостаза больных сальмонеллезом В. В. Малеевым (19761979) было установлено, что этот раствор способствует алкалозу в капиллярной крови, явлениям трансминерализации, недостаточно эффективно устраняет нарушения микроциркуляции и гемостаза. Все это побудило к поискам более адекватной рецептуры солевых растворов. В результате специального анализа состава кристаллоидных растворов было установлено, что раствор «Квартасоль» лишен большинства побочных эффектов Малеев В. В., 1975, 1976, 1979].

Исключительно важное значение для предупреждения возможных осложнений регидратационной терапии имеет скорость введения солевых растворов в периоде регидратации. По данным В. В. Малеева (1979), при лечении больных с тяжелым течением сальмонеллеза и пищевой токсикоинфекции скорость вливания не должна быть менее 50 мл/мин и не более 90 мл/мин. Эффективность терапии во всех случаях зависит от адекватности возмещения водноэлектролитных потерь. При среднетяжелом течениями болезни общий объем инфузии у взрослого должен составлять 5575 мл/кг, а при тяжелом течении – от 60 до 120 мл/кг.

Таким образом, традиционные методы дезинтоксикации рассчитаны на возмещение водноэлектролитных потерь и стабилизацию кислотнощелочного состояния и не влияют на интимные патогенетические механизмы.

Недостаточная эффективность регидратационной терапии в плане купирования гиперсекреторных процессов в тонкой кишке является основанием для дальнейшего усовершенствования методов лечения больных диарейными заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ФОРМАМИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

Лечение тифоподобного варианта сальмонеллеза практически неотличается от тактики, применяемой при тифопаратифозных заболеваниях. Вопрос о назначении больным тифоподобным вариантом антибиотиков решается индивидуально. Учитывая данные об увеличении под влиянием антибиотикотерапии длительностями бактериовыделения при гастроинтестинальных вариантах, несостоятельности попыток профилактики бактерионосительства путем назначения антибиотиков, следует признать, что при кратковременной лихорадке (до 1 нед) антибиотики не показаны. В этих случаях основное значение приобретают постельный режим, диета и общеукрепляющая терапия. При выраженных явлениях интоксикации (лихорадка, головная боль, вялость, адинамия, отсутствие аппетита, резкая слабость) показаны внутривенные инфузии коллоидных растворов (гемодез, неокомпенсан), обильное питье. В случаях развития тифоподобного варианта на фоне предшествующих выраженных диспепсических расстройств показана инфузия кристаллоидных растворожив в количествах, адекватных имеющимся потерям.

При длительной лихорадке (более 1 нед) могут быть использованы антибиотики – левомицетин, ампициллин.

Хороший терапевтический эффект отмечен при лечении больных левомицетинсукцинатом. Преимуществом препарата является парентеральный способ его введения. Это имеет особое значение, так как, по данным многих исследователей, у больных сальмонеллезом нарушены процессы всасывания в тонкой кишке Михайлова Ю.,М. и др., 1979; Тимина В. П. и др., 1979; Ющук Н. Д., 1980. Левомицетинсукцинат назначают из расчета 3050 мг/кг в сутки в течение всего лихорадочного нериода и 35 дней нормальной температуры.

Назначение антибиотиков не исключает, а по аналогии с тифопаратифозными заболеваниями можно ожидать увеличения возможности наступления рецидивов. Этиотропная терапия должна обязательно сочетаться с назначением препаратов, стимулирующих лейкопоэз и иммуногенез тезан, нуклеиновокислый натрий, пентоксил, продигиозан).

Септикопиемический вариант сальмонеллеза наблюдается, как правило, у резко ослабленных больных. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный [Постановит В. А., 1984.

Тактика лечения в случаях этого варианта сальмонеллеза не отличается от ведения больных сепсисом другой этиологии. В качестве этиотропных средств могут быть использованы левомицетин, левомицетинсукцинат. По данным Н. В. Жадинского (1980), рифампицин и гентамицин благодаря их способности проникать через клеточную мембрану перитонеальных макрофагов могут оказынать бактериальное действие на внутриклеточное расположение сальмонелл.

Выписка из стационара лиц, перенесших любую форму сальмонеллеза, производится после клиничесного выздоровления и контрольного бактериологического исследования кала и мочи. В случаях назначения больным генерализованной формой сальмонеллеза антибиотиков контрольное бактериологическое обследование должно производиться не ранее 2 дней после отмены препаратов.

Всем реконвалесцентам, перенесшим любую форму сальмонеллеза, показаны эубиотические бактериальные препараты с целью нормализации кишечной флоры.